Medicare and its beneficiaries are paying significantly more for Stelara, Johnson & Johnson's (NYSE:JNJ) popular biologic drug used to treat autoimmune diseases when obtained through pharmacies rather than administered in physician offices.
Stelara is approved for treating psoriasis, psoriatic arthritis, Crohn's disease, and ulcerative colitis.
According to a recent analysis by the Office of Inspector General (OIG) of the Department of Health and Human Services (HHS), this price discrepancy is primarily due to differing payment determination methods.
Subcutaneous (under-the-skin) versions of Stelara are typically self-injected and covered under Medicare Part D.
Before 2023, Part B also covered subcutaneous versions of Stelara when a physician administered the injection; however, Medicare Administrative Contractors (MACs) now exclude Stelara injections under a policy designed to omit self-administered drugs from Part B coverage.
Medicare and its enrollees incurred significantly higher costs when Stelara injections were covered under Part D, where patients self-administer the drug, compared to when the injections were administered by a physician and covered under Part B.
Due to recent coverage changes, enrollees who previously received Stelara injections in their doctors' offices under Part B must now obtain the medication through a pharmacy under Part D, which could lead to significantly higher out-of-pocket costs.
The OIG report highlighted that over the past several years, Medicare expenditures for Stelara have increased almost tenfold, from $300 million in 2016 to almost $3 billion in 2023.
The report adds that from 2016 through 2021, the average Part B cost of Stelara (based on manufacturer-submitted sales data) remained relatively steady, fluctuating between approximately $14,400 and $15,500 for a typical 90 mg injection.
During that same period, the average Part D cost (based on negotiations between Part D plans, pharmacy benefit managers, manufacturers, and pharmacies) for a single Stelara injection continually increased, rising from $17,700 to $25,900.
As a result, in 2021, Medicare paid 80% more, on average, for the same drug used to treat the same conditions when it was obtained under Part D (i.e., through a pharmacy) instead of Part B (i.e., administered in a physician's office).
Furthermore, depending on the condition being treated, patients require four to six maintenance doses of Stelara each year. These higher per-injection costs caused Medicare to pay tens of thousands of dollars in additional annual costs for every enrollee who received Stelara under Part D.
The substantial cost increase is primarily attributed to the Medicare Part D program, which allows beneficiaries to obtain their medications through pharmacies.
Price Action: JNJ stock is down 0.64% at $159.60 at the last check on Monday.
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メディケアとその被保険者は、自己注射される薬剤としてではなく、医師のオフィスで投与される場合よりも、薬局で入手する場合の自己免疫疾患治療用のジョンソン·エンド·ジョンソン(NYSE:JNJ)の人気のある生物学的製剤薬剤Stelaraに対して、かなり高額な支払いをしています。
Stelaraは、乾癬、乾癬性関節炎、クローン病、潰瘍性大腸炎の治療に承認されています。
厚生労働省の監査官(OIG)による最近の分析によると、この価格の差異は主に異なる支払い決定方法によるものです。
皮下注(皮膚の下)のStelaraのバージョンは、通常、セルフインジェクションであり、メディケアのパートDでカバーされています。
2023年以前は、医師が注射を実施した場合、パートbもStelaraの皮下注のバージョンをカバーしていました。ただし、Medicare Administrative Contractors(MAC)は、セルフ・アドミニスター薬剤をPart Bカバレッジから除外する方針の下で、Stelara注射を除外しています。
Stelara注射がパートDでカバーされている場合、つまり患者が薬剤を自己投与する場合と、医師が投与してパートbでカバーされている場合を比較すると、Medicareとその加入者は、かなり高い費用を負担しています。
最近のカバー範囲の変更のため、以前はパートbで医師のオフィスでStelara注射を受けていた加入者は、Pharm·Dの下で薬剤を調達する必要があります。これにより、相当な自己負担費用がかかる可能性があります。
OIGの報告書によると、過去数年間、Stelaraに対するメディケアの支出は、2016年の3,000万ドルから2023年の約30億ドルにほぼ10倍に増加しました。
報告書はまた、2016年から2021年までの期間について、typicalな90ミリグラムの注射に対するStelaraのパートbの平均費用が、 (製造元の提出した販売データに基づく)14,400ドルから15,500ドルの範囲内で比較的安定したままであり、さらに振動しています。
同じ期間中、単一のStelara注射の平均パートDコスト(パートDプラン、薬局福利厚生マネージャー、製造業者、薬局との交渉に基づく)は、継続的に上昇し、17,700ドルから25,900ドルに上昇しました。
そのため、2021年、同じコンディションを治療するために使用する同じドラッグを処方された場合、薬局で手に入れた場合(つまり、パートDを通じて)と、医師のオフィスで投与された場合(つまり、パートb)では、平均して80%以上の費用差が生じました。
さらに、治療するのに必要なコンディションに応じて、患者は年に4〜6回のメンテナンス用のStelara投与が必要です。これらの高い単位費用により、Medicareは、Part DでStelaraを受け取った加入者ごとに毎年何万ドルもの追加費用を支払わなければなりませんでした。
大幅なコストの増加は、被保険者が薬局を介して薬剤を入手することを可能にするメディケアパートDプログラムに主に起因しています。
株価動向:月曜日の最終確認時点で、JNJ株は0.64%下落して159.60ドルです。
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