近日，国家金融监管总局北京监管局向业内下发关于提供有关产品情况的通知，要求有关机构协助提供2022年8月1日以来修订及新开发的相关在售产品清单，其中包括部分癌症治疗的特药、靶向药类健康险产品，部分单一病因导致的特定药品和耗材费用保险，部分齿科类健康险产品和与一些第三方机构合作的健康险产品。
业内人士表示，这其实和去年8月监管部门向业内下发的《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（下称《通报》）指向的是同一类问题，即“药转保”这类通道业务，聚焦的仍是特药险这类产品。
这类产品与传统保险产品不同，不仅不符合保险的基本原理，异化了保险业务，还为行业带来了一系列风险。在监管政策频频收紧之下，“以此为生”的保险科技公司和数家保险机构或许都将受到不小影响。
作者 | 金融界保险 宋源珺
01三家公司遭点名
具体来看，此次北京监管局要求报送的产品主要包含以下四类：
一是用于白血病、肝癌、肺癌、大肠癌等癌症治疗的特药、靶向药类健康险产品；
二是因糖尿病、风湿性关节炎、银屑病等单一病因导致的特定药品和耗材费用保险；
三是保险责任包含口腔种植、口腔清洁、拔牙、根管治疗等齿科类健康险产品；
四是与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品。
北京监管局还要求，各机构需高度重视，不得故意隐瞒或遗漏产品事项，相关表格需经合规负责人签字并加盖公司印章后在11月28日中午前反馈。
业内人士表示，这其实和此前监管通报的是一类问题。去年8月，原银保监会财险部曾向业内下发《通报》，问题直指部分险企与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作中，存在用特药险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用的现象，要求财险机构立即进行排查，并将自查结果报送监管部门。
《通报》还强调，在实际开展业务中，一些保险公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。
从上述内容不难看出，监管直指的核心问题无外乎两点，一是保险公司承保的实际上是确定发生的事件，这笔费用支出显然不符合保险原理；另一点是保险公司并未参与到核心风险管理环节中，极易造成风险缺位，产生更大隐患。
某财险业人士指出，“特药险”因多方需求而产生，看上去是利多的，在这个模式中，患者以优惠价格投保，药企向患者提供药品扩大销售规模，科技公司等平台利用患者流量，并通过和药企议价等迅速扩张业务。至此，普通的保险产品购买也就变得不再普通，背后成了一笔确定性赔付，这显然有违“保险姓保”的本质。
该人士还强调，我国健康险市场发展较短，行业仍在不断摸索之中。自2020年起健康险增速面临下滑，截至去年末，健康险原保险保费收入为8653亿元，同比仅增长不到2.5%，增速下行压力显著。
02“打折卖药”成核心
特药险这类业务模式究竟如何，又是从什么时候走入市场的呢？
据一位财险机构业务人士表示，从监管初衷来看，其实是支持“药物与保险合作”这一命题的，这一想法可以从目前惠民保、百万医疗等产品中布局特效药看出，但在此前很多科技类公司寻求上市背景下，与保险公司催生的“药转保”业务实质上违背了监管意愿。
该人士坦言，这类“药转保”业务的核心就是“打折卖药”，披了一层保险的外衣，而与传统保险的主要区别主要在于受体与产品逻辑上。
“此前，很多药厂的特效药产品利润空间很高，药效也十分理想，但由于未纳入医保，医院销售动力并不算足，为了向更多个人客户进行推广，企业希望通过借助商业保险的流量来布局这类产品。”
该人士进一步指出，在当时情况下，监管规定的重大疾病有20多种，与特效药有关的的重大疾病只有6-8种，而重疾险发生的概率很低，这6-8类疾病发生的概率就更低，这类产品更多是面向健康体销售，因此客户感知情况并不好，产品销售就更不理想。
在此情形下，一些机构开始产生新思路，即面向这几类疾病的已知患者布局，因为这类人群特效药需求量大，所以产品端也由保“健康体”走向保“带病体”。
另一位业内人士指出，“从保险公司角度来看，尽管面临确定赔付，但只要赔不穿且还能刷来很多保费，是愿意去做的，这其中不乏人保、太平、太保、泰康在线、国任保险等；而保险科技公司在其中担任获客、引流的渠道作用，镁信健康是首个玩家，在业务规模上迅速得到扩张，随后众多公司开始涌入这一赛道，既在短时间内刷来了流水，还以‘创新支付’方式吸引了资本关注”。该人士强调，“不可否认的是，这一模式是有违保险‘保未知、具有杠杆’特性的，因此监管出面制止是很有必要的。”
此外，保险机构还与医疗健康机构、高新技术企业联手，利用人工智能、大数据等科技应用创新，第一时间为客户撑起“保护伞”，积极发挥了社会“稳定器”作用，传递出应有的保险温度。
03业务模式求转型
从本质来看，此次监管通报所涉及的镁信健康、思派健康、圆心科技实为“医-药-险”模式的代表企业。
其中，圆心科技已于去年10月向港交所更新了招股书；思派健康则在历经三次闯关后，于去年12月在港交所成功挂牌上市；镁信健康也已完成多轮融资，资方包含蚂蚁集团、上海生物医药基金、光大控股、中金公司等，今年1月还曾完成C+轮融资，引入汇丰作为战略投资者，阵容可谓十分豪华。
从目前几家机构官方渠道披露的合作企业来看，涉及药企和保司的范围都相当广泛，但业内人士表示，这几家机构从资本融资阶段时“药转保”是其最大收入来源，目前还链接了一些惠民保业务，但这部分业务从定位来讲是普惠型保险，因此这类公司未来势必需要进行转型，寻找新的业务增长点。
不久前，镁信健康刚刚更换总裁，阳光人寿原总经理王润东空降上任，保民公社还进行过相关报道（《镁信健康新总裁来了！》）。除引入王润东外，镁信健康还将曾在太保和大家保险有过多年辉煌履历的“老将”徐敬惠招致麾下。险企高管接连加盟，也不禁让人对镁信健康的未来布局浮想联翩。
而对于部分保险机构来讲，练好“内功”是最低要求。
业内人士指出，保险公司应避免通过上述通道业务只求规模、不重长期发展，甚至将保险产品销售沦为卖药的生意。特别是针对特殊病症需求的人群，保险公司有义务开发特定产品，将风险识别和管控运用到产品的各个环节，让更多消费者有产品可选。
