| 表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区20549 持权益变更声明书 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条进行申报 或根据1940年投资公司法第30(h)条或1934年证券交易法第16(a)条进行申报 |
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| 如果不再受第16条的限制，请勾选此框。表格4或表格5的申报事项可能仍需继续。 请参阅 说明1(b)。 | |||||||||||||||||
| 勾选此方块以表示已根据发行人股权证券的购买或出售的合约、指示或书面计划进行交易，旨在满足10b5-1(c)条规的积极辩护条件。参阅第10条指示。 | |||||||||||||||||
1. 报告人姓名及地址
*
（街道）
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2. 发行人名称
及
逐笔明细或交易代码
Ontrak, Inc. [ OTRK ] |
5. 报告人与发行人之关系
（勾选适用者）
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3. 最早交易日期
（月/日/年） 08/28/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
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4. 如为修订，原始注册日期
（月/日/年） |
6. 个人或合并/群体申报（选择适用的行）
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| 表I - 取得、出售或享有之非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 证券名称（第3项指示） | 2. 交易日期（月/日/年） | 2A. 如有，视同执行日期（月/日/年） | 3. 交易代码（第8项指示） | 4. 取得的证券（A）或出售的证券（D）（第3、4和5项指示） | 5. 报告交易后拥有的受益证券数量（第3和4项指示） | 6. 持有形式：直接（D）或间接（I）（第4项指示） | 7. 间接受益所有权的性质（第4项指示） | |||
| 编码 | V | 金额 | （A）或（D） | 价钱 | ||||||
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表二-已经收购、出售或持有的衍生证券 （例如：puts、calls、warrants、期权、转换证券） | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 衍生证券标题（出售人办法第3步） | 2. 衍生证券转换或行使价格 | 3. 交易日期（月/日/年） | 3A. 如有，视同执行日期（月/日/年） | 4. 交易编码（出售人办法第8步） | 5. 取得的（A）或出售的（D）衍生证券数量（出售人办法第3、4和5步） | 6. 转换日期和到期日期（月/日/年） | 7. 衍生证券底层证券的标题和数量（出售人办法第3和4步） | 8. 衍生证券价格（出售人办法第5步） | 9. 举报交易后持有的衍生证券数量（出售人办法第4步） | 10. 持有形式：直接（D）或间接（I）（出售人办法第4步） | 11. 间接受益所有权的性质（出售人办法第4步） | ||||
| 编码 | V | （A） | （D） | 转换日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数量或数量 | ||||||||
| (1) | (2)(3) | 08/28/2024(2) | P | $1,500,000(2)(3) | 08/28/2024(2)(3) | (3) | 普通股 | (2)(3) | (2)(3) | $1,500,000 | I | ||||
| (1) | $0.2267(2)(4) | 08/28/2024(2)(4) | J | 13,233,348(4) | 08/28/2024(2)(4) | 08/28/2029 | 普通股 | 13,233,348(2)(4) | (2)(4) | 13,233,348 | I | ||||
1. 报告人姓名及地址
*
（街道）
报告人与发行人之关系
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1. 报告人姓名及地址
*
（街道）
报告人与发行人之关系
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| 回复的说明： |
| 此表格4由Terren S. Peizer（"Mr. Peizer"）和Acuitas Group Holdings，LLC（"Acuitas"）共同提交，涉及发行商Ontrak，Inc.（"Ontrak"）。Mr. Peizer是Acuitas的主席兼唯一成员，在此职务上对Acuitas持有的任何证券行使投票和投资权。 |
| 正如先前披露的，Ontrak和完全由Acuitas所拥有的实体Acuitas Capital LLC（“Acuitas Capital”）签署了第六次修改（“第六次修改”）的主借款票据购买协议，日期为2024年3月28日（经第六次修改后称为“保险协议”），根据该协议，于2024年8月28日，Acuitas Capital购买了由Ontrak发行的150万美元的优先担保票据（以该票据所附的形式为“请求票据”），票面金额为150万美元。 |
| 请求票据在持有人要求时支付。根据第六次修改，请求票据（及其应计及应付利息）的全部本金金额可选择由Acuitas Capital在可换股日按Ontrak普通股的较低转换价格（等于0.36美元和（i）转换日期前Ontrak普通股的合并收购价格和（ii）0.12美元中的较大者（受进一步调整））转换为Ontrak普通股。 |
| 根据第六次修改的条款，在2024年8月28日购买请求票据之际，Ontrak根据第六次修改向Acuitas发行了一张为期五年的认股权证，该认股权证依附在第六次修改中，可购买高达13,233,348股Ontrak普通股，于发行时按每股0.2267美元的初始认股价格行使（受进一步调整）。 |
| Acuitas Group Holdings, LLC, Terren S. Peizer为主席。/s/ Terren S. Peizer | 08/30/2024 | |
| /s/ Terren S. Peizer | 08/30/2024 | |
| ** 报告人签名 | 日期 | |
| 提示: 每一类在直接或间接上所拥有的证券需分开报告。 | ||
| * 如果本表格由超过一个报告人提交，请详见指引4(b)(v)。 请参见第4条指引(b)(v)。 | ||
| ** 故意虚假陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为，请参考 请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
| 注意：请提交三份表格副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足，请另提交附件页面，以便提供额外信息。 请参见第6条指引。 | ||
| 回应本表格所包含的信息收集不需要回复，除非该表格显示了一个当前有效的OMB号码。 | ||