| 表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區20549 持權益變更聲明書 根據1934年證券交易法第16(a)條或1940年投資公司法第30(h)條進行申報 或根據1940年投資公司法第30(h)條或1934年證券交易法第16(a)條進行申報 |
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| 如果不再受第16條的限制，請勾選此框。表格4或表格5的申報事項可能仍需繼續。 請參閱 說明1(b)。 | |||||||||||||||||
| 勾選此方塊以表示已根據發行人股權證券的購買或出售的合約、指示或書面計劃進行交易，旨在滿足10b5-1(c)條規的積極辯護條件。參閱第10條指示。 | |||||||||||||||||
1. 報告人姓名及地址
*
（街道）
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2. 發行人名稱
及
逐筆明細或交易代碼
Ontrak, Inc. [ OTRK ] |
5. 報告人與發行人之關係
（勾選適用者）
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3. 最早交易日期
（月/日/年） 08/28/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
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4. 如為修訂，原始註冊日期
（月/日/年） |
6. 個人或合併/群體申報（選擇適用的行）
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| 表I - 取得、出售或享有之非衍生證券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 證券名稱（第3項指示） | 2. 交易日期（月/日/年） | 2A. 如有，視同執行日期（月/日/年） | 3. 交易代碼（第8項指示） | 4. 取得的證券（A）或出售的證券（D）（第3、4和5項指示） | 5. 報告交易後擁有的受益證券數量（第3和4項指示） | 6. 持有形式：直接（D）或間接（I）（第4項指示） | 7. 間接受益所有權的性質（第4項指示） | |||
| 編碼 | V | 金額 | （A）或（D） | 價錢 | ||||||
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表二-已經收購、出售或持有的衍生證券 （例如：puts、calls、warrants、期權、轉換證券） | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 衍生證券標題（出售人辦法第3步） | 2. 衍生證券轉換或行使價格 | 3. 交易日期（月/日/年） | 3A. 如有，視同執行日期（月/日/年） | 4. 交易編碼（出售人辦法第8步） | 5. 取得的（A）或出售的（D）衍生證券數量（出售人辦法第3、4和5步） | 6. 轉換日期和到期日期（月/日/年） | 7. 衍生證券底層證券的標題和數量（出售人辦法第3和4步） | 8. 衍生證券價格（出售人辦法第5步） | 9. 舉報交易後持有的衍生證券數量（出售人辦法第4步） | 10. 持有形式：直接（D）或間接（I）（出售人辦法第4步） | 11. 間接受益所有權的性質（出售人辦法第4步） | ||||
| 編碼 | V | （A） | （D） | 轉換日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數量或數量 | ||||||||
| (1) | (2)(3) | 08/28/2024(2) | P | $1,500,000(2)(3) | 08/28/2024(2)(3) | (3) | 普通股 | (2)(3) | (2)(3) | $1,500,000 | I | ||||
| (1) | $0.2267(2)(4) | 08/28/2024(2)(4) | J | 13,233,348(4) | 08/28/2024(2)(4) | 08/28/2029 | 普通股 | 13,233,348(2)(4) | (2)(4) | 13,233,348 | I | ||||
1. 報告人姓名及地址
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（街道）
報告人與發行人之關係
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1. 報告人姓名及地址
*
（街道）
報告人與發行人之關係
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| 回覆的說明： |
| 此表格4由Terren S. Peizer（"Mr. Peizer"）和Acuitas Group Holdings，LLC（"Acuitas"）共同提交，涉及發行商Ontrak，Inc.（"Ontrak"）。Mr. Peizer是Acuitas的主席兼唯一成員，在此職務上對Acuitas持有的任何證券行使投票和投資權。 |
| 正如先前披露的，Ontrak和完全由Acuitas所擁有的實體Acuitas Capital LLC（“Acuitas Capital”）簽署了第六次修改（“第六次修改”）的主借款票據購買協議，日期為2024年3月28日（經第六次修改後稱為“保险协议”），根據該協議，於2024年8月28日，Acuitas Capital購買了由Ontrak發行的150萬美元的優先擔保票據（以該票據所附的形式為“請求票據”），票面金額為150萬美元。 |
| 請求票據在持有人要求時支付。根據第六次修改，請求票據（及其應計及應付利息）的全部本金金額可選擇由Acuitas Capital在可換股日按Ontrak普通股的較低轉換價格（等於0.36美元和（i）轉換日期前Ontrak普通股的合併收購價格和（ii）0.12美元中的較大者（受進一步調整））轉換為Ontrak普通股。 |
| 根據第六次修改的條款，在2024年8月28日購買請求票據之際，Ontrak根據第六次修改向Acuitas發行了一張為期五年的認股權證，該認股權證依附在第六次修改中，可購買高達13,233,348股Ontrak普通股，於發行時按每股0.2267美元的初始認股價格行使（受進一步調整）。 |
| Acuitas Group Holdings, LLC, Terren S. Peizer為主席。/s/ Terren S. Peizer | 08/30/2024 | |
| /s/ Terren S. Peizer | 08/30/2024 | |
| ** 報告人簽名 | 日期 | |
| 提示: 每一類在直接或間接上所擁有的證券需分開報告。 | ||
| * 如果本表格由超過一個報告人提交，請詳見指引4(b)(v)。 請參見第4條指引(b)(v)。 | ||
| ** 故意虛假陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為，請參考 請參閱18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
| 注意：請提交三份表格副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足，請另提交附件頁面，以便提供額外信息。 請參見第6條指引。 | ||
| 回應本表格所包含的信息收集不需要回覆，除非該表格顯示了一個當前有效的OMB號碼。 | ||