EX-4.3 4 tm2423342d3_ex4-3.htm EXHIBIT 4.3

付属契約書4.3

 

この証券またはこの証券の行使が可能な証券は、米国証券取引委員会(SECURITIES AND EXCHANGE COMMISSION)または各州の証券委員会に登録されておらず、証券法(THE SECURITIES ACT)の1933年改正(以下、証券法とする)に基づく登録の免除に依存していないため、有効な登録声明に基づく場合、または証券法の登録要件を満たさない、または有効な除外措置に基づき、適用される州の証券法に従って、オファーまたは販売されることはできません。この証券およびこの証券の行使により発行される証券は、当該証券に担保された正当なマージン口座またはその他の貸付けに関連して質権設定される可能性があります。

 

普通株式購入権証

 

WISA テクノロジーズ、インク.

 

株式数:______ 発行日:2024年__月__日

 

この普通株式購入ワラント(以下「ウォッカント本書は、______またはその譲渡人(以下「受領人」という)が、対価を会社に支払ったことにより、発行日(以下「発行日」という)以降、行使の期限および条件に従い、いつでも権利を有することを証明します。所有者シェア)は、以下で定義される株主承認日以降の任意の時点で、行使に関する条件および制限に従って、以下に設定される条件の下で権利行使することができる「初期行使日」とは、オリジナルの発行日から45日後です。および初回の権利行使日から5年間(中部時間ニューヨーク市)までの5年間中に、5時00分まで、行使することができる 終了日ただし、それ以降は、デラウェア法人であるWiSA Technologies, Inc.から普通株式を申し込むことはできません。会社____株の普通株式(以下、「COMMON STOCK」といいます。)を、このワラントに従って行使することができます。行使可能になる上場株式購入証(「Warrant Shares」)としての普通株式14,800,000株(「Warrant Shares」)本ワラントの一株のCOMMON STOCKの行使価格は、セクション2(b)で定義される行使価格と等しくなります。

 

セクション1。定義。 この保証書の他の場所で定義されている用語に加え、次の用語はこのセクション1で示される意味を持ちます。

 

関係会社「Person(人物)」は、その用語が証券法第405条に基づいて使用され、解釈されるとき、直接または間接に、1人以上の仲介者を通じて、他のPersonを制御したり制御されたり、または共同で制御されたりするPersonを指します。

 

買気配価格「買気配」とは、いずれの項にも適用される場合は、該当時の買気配株式の買気配価格と報告された最も近い日を株式取引市場(もしくは取引所)でリストまたは引用している場合、ブルームバーグL.P.によって報告された取引所の買気配価格に基づくものであり、OTCQbまたはOTCQXが取引市場でない場合は、該当日の買気配株式の出来高加重平均価格となり、OTCQbまたはOTCQXが当てはまるものとなります。また、買気配株式がOTCQbまたはOTCQXで取引されておらず、経済価値がPink Open Market(またはその後の報告価格機能を継承した類似の組織または機関)に報告されている場合、報告された買気配株式の最新の株価、もしくはその他のすべての場合には、独立した鑑定者によって判断される普通株式の公正市場価値となります。独立した鑑定者は、当時発行中のワラントの過半数が合理的に受け入れられ、かつ会社によって支払われる費用が選ばれます。

 

 

 

営業日” は、土曜日、日曜日、またはニューヨーク市で商業銀行が閉まることが法律で認められたり求められたりする他の日を意味します。ただし、明確化するために、商業銀行は「自宅待機」、「避難所」、「非必要な従業員」または他の類似した命令や制限、または任意の政府当局の指示による物理的な支店の閉鎖などによって営業が法律によって許可または要件付けられるとは見なされないものとします。ただし、ニューヨーク市の商業銀行の電子資金移動システム(ワイヤ転送を含む)が一般的に顧客に利用できる状態である限り、その日に。

 

委員会「SEC」とは、アメリカ合衆国証券取引委員会を意味します。

 

普通株式「」は、1株当たりの名義価額が$0.0001である会社の普通株式およびその他の証券クラスを指します。こうした証券が今後再分類または変更される場合も含まれます。

 

潜在的普通株式代替証券「普通株式」とは、会社または子会社の証券であり、これによってその持ち主はいつでも普通株式を取得する権利を有し、これに限定されないが、債務、優先株式、権利、オプション、ワラントまたはその他の証券を含む、いつでも普通株式に換算される、行使または交換可能であり、またはその持ち主に普通株式を受け取る権利を与えるものを指します。

 

取引所法「取引所法」とは、修正された1934年の証券取引法およびその下で制定された規則と規制を意味します。

 

人物「個人または法人、パートナーシップ、信託、法人または非法人団体、合弁会社、有限責任会社、株式会社、政府(またはその機関または支部)、その他のあらゆる種類の実体」を指します。

 

証券法1933年(以下、「証券法」という)「」は、改定された1933年証券法およびその下に制定された規則と規制を意味します。

 

サイドレター契約「」は、会社と保有者との間の2024年9月4日付のサイドレター契約を意味し、その条件に従い時折修正または補足されたものを指します。

 

株主の承認「nasdaq」は、ナスダック・ストック・マーケットLLC(またはその後継者)の適用規則および規制によって要求されるような、会社の株主からの承認を意味します。ワラントの行使に伴うワラント株式の発行に関して。

 

株主承認 日付”は、株主承認を受けた日付を意味します。

 

子会社「」は、(i)その第一身元の者によって直接または間接的に有利株を所有されるか、あるいはその他によって制御される者の選挙権の過半数、または(ii) 選挙権または所有権の利益について十分な量の投票権または所有権の利益を持ち、その他の者がビジネスと事業の指揮に責任を持つ取締役(または同様の者)の過半数を選出できる場合、その第一身元の者によって直接または間接的に有利株を所有されるか、またはその他によって制御されることが定義される。「子会社」とは、当社が実際に取引または事業に従事している会社のいずれかであり、必要に応じてここで作成または取得した当社の直接または間接の子会社も含みます。

 

取引日「」 は、普通株式が取引市場で取引される日を意味します。

 

元払いワラントに対しては、証券取引所や全国的に認められた取引システムでの取引市場はなく、当社は取引市場が形成されることを期待していません。当社は元払いワラントをどの証券取引所や全国的に認められた取引システムにも上場する予定はありません。取引市場がない場合、元払いワラントの流動性は非常に限定的になります。「任意の以下の市場または取引所とは、疑問の日付におけるCommon Stockの上場または取引が行われているもの」という意味です:NYSE American、Nasdaq Capital Market、Nasdaq Global Market、Nasdaq Global Select Market、またはNew York Stock Exchange(またはこれらのいずれかの後継者)。」

 

2

 

 

譲渡代理店VStock Transfer, LLC(以下、「VStock Transfer」)は、現在の会社の移転代行業者であり、郵送先住所はニューヨーク州ウッドメアの8 Lafayette Place、電話番号は(212)828-8436、メールアドレスはshay@vstock.comです。また、会社の後継移転代行者も含まれます。

 

:ナスダックの30日出来高加重平均取引価格に等しい定められた価格でSnow Lakeの株式をMancoに割り当て、発行することにより、有効日にMancoに合計500,000の株式を割り当て、発行します。” は、任意の日付について、適用される以下の条項の最初によって決定される価格を意味します:(a) もし普通株式がその時点で取引市場に上場または引用されている場合は、その日付における普通株式の1日の出来高加重平均価格(または最も近い前日)(ニューヨーク市時間9:30から4:02 p.m.まで)。 掲載または引用されている取引市場における普通株式の取引市場。ブルームバーグL.P.によって報告されたデイリーボリューム加重平均価格、(b)もしOTCQbまたはOTCQXが取引市場でない場合は、その日付における普通株式の出来高加重平均価格(または最も近い前日)OTCQbまたはOTCQXに適用される、(c)もし普通株式がその時点でOTCQbまたはOTCQXで取引されていない場合、普通株式の価格について報告されている場合、最近報告された普通株式の株価の買気配額、または(d)その他の場合全て、普通株式の株価の公正な時価は、当時未決のワラントの過半数の持分によって善意で選択された独立した鑑定士によって決定され、かつ会社に合理的に受け入れられるものである、鑑定士の手数料と経費は会社が支払うものとする。

 

セクション 2.行使.

 

a) 権利行使 セクション2(e)の規定に従い、このワラントによって表される新株予約権の権利行使は、初回権利行使日以降かつ終了日前にいつでも、全部又は部分的に、メール(またはメールの添付ファイル)によって正式に作成されたPDFコピーの行使通知書を会社に送付することで行うことができる。該当する権利行使通知書に指定された普通株式の行使価格を、権利行使日から次に述べる(i)2つの取引日または(ii)権利行使日から次に述べる標準決済期間(ここで定義するセクション2(d)(i)における)の取引日数のいずれか早い時期までに、日本の銀行にワイヤ転送または米国の銀行が引き出された小切手によって支払わなければならない。該当する権利行使通知書においてセクション2(c)で定義される手形なし行使手続きが指定されている場合を除き、インクのオリジナルの権利行使通知書は必要ありません。ただし、このワラントがすべての利用可能なワラント株式に対して購読され、ワラントが完全に行使された場合に限り、ホルダーはこのワラントを会社に物理的に引き渡す必要があり、その場合、ホルダーは最終的な権利行使通知が会社に届けられた日付の合理的な範囲内で、このワラントを会社に引き渡して取り消すものとする。本ワラントの部分的な行使により、本ワラントにより利用可能なワラント株式の総数が、該当するワラント株式の購読数と等しい金額で減少する効果があります。ホルダーと会社は、購読するワラント株式の数およびその購読日を示す記録を維持しなければなりません。会社は、行使通知が受領されてから1営業日以内に、行使通知に対する異議を示さなければなりません。「翻弄の行使」に関する規定です。営業日の1日以内に、通知を受け取った後、会社は行使通知に対するいかなる異議も述べるべきではありません。本証券の譲渡人及び譲受人は、本証券の受領により、本項の規定に基づき、本項の規定に基づき、本資本金の一部について新株予約権を行使した後であっても、本来の証券額面に示される株式数よりも、いつでも少ない株式数がここで予約することができますことを、承認し、同意するものとしました。

 

b)行使価格普通株式の株価は、このワラントによるものである。 $2.21、ここでの調整を受けることを条件とする(「行使価格”).

 

3

 

 

c) キャッシュレス行使120日以降の初回行使日から一定期間内に、株式ワラントの発行に必要な有効な登録記述書がない場合、またはその目論見書がワラント権利行使者への株式ワラント発行のために利用できない場合には、当該株式ワラントは、全額または一部を「無償行使」という方法で行使することもできます。この場合、ワラント権利行使者は、[(A-B)(X)]/(A)によって得られる商をワラント株式の数量として受け取る権利を有します。なお、以下の各項目の意味は次のとおりです:

 

(A) = 該当する場合:(i) は 該当する行使通知の日付の直前の取引日のVWAP(当該行使通知が(1)両方の場合 取引日ではない日に本契約のセクション2(a)に従って実行および納品された、または(2)実行と引き渡しの両方 「通常の取引時間」(で定義されているとおり)の開始前の取引日に、本書のセクション2(a)に従って その取引日に連邦証券法に基づいて公布された規則(NMS)の規則600(b)、(ii)の選択により 保有者、(y) 該当する行使通知の日付の直前の取引日のVWAP、または (z) ブルームバーグL.P. が報告した主要取引市場での普通株式の入札価格(」ブルームバーグ」) の時点では 保有者が該当する行使通知を締結した時点(当該行使通知が「通常」期間中に発行された場合) 取引日の「取引時間」で、その後2時間以内(2時間後までを含む)に配信されます 本契約のセクション2(a)に基づく「通常の取引時間」の終了日)または(iii)のVWAP 該当する行使通知の日付(当該行使通知の日付が取引日で、かつ当該行使通知が両方の場合) 当該取引の「通常の取引時間」の終了後に、本書のセクション2(a)に従って実行され、引き渡されます 日;

 

(B) = このワラントの行使価格、調整後の価格;

 

(X) = このワラントの行使により発行される予定のワラント株式の数(このワラントの条件に従い現金行使ではなく無償行使を行った場合)

 

もしウォラント株がキャッシュレスの行使によって発行される場合、当事者はウォラント株が行使されたウォラントの登録特徴を帯びることを認識し、同意します。会社はこの第2(c)項に反する立場を取らないことに同意します。

 

本契約のいかなる内容にもかかわらず、承認日にはHolderは「代替的な無現金行使」を行うことができます。その場合、代替的な無現金行使の選択が行われた行使通知に基づく発行予定Warrant Sharesの総数は、(x)キャッシュ行使ではなく無現金行使によってこのWarrantの行使が行われた場合に発行されるWarrant Sharesの総数と (y) 1.0の積であることとします。代替的な無現金行使によって発行される上記のWarrant Sharesの数は、株式分割、配当、再分類、または本項3(a)で定められた他の調整に必要とされる場合、取引市場の規則に適合するように比例調整されます。なお、この調整は、行使日における取引市場の規則に従って行われます。

 

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d) 運動のメカニズム.

 

i. 権利行使に伴うワラント株の納入会社は、ここで申し込まれたワラントシェアを譲渡エージェントによって、ホルダーの口座にDTCを通じて残高をクレジットすることによって送信させなければならない(会社がそのようなシステムの参加者である場合)。そして(A) ホルダーによるワラントシェアの発行または譲渡を許可する有効な登録声明が存在し、または(B) このワラントが無欠行使によって行使されている場合は、ホルダーが指定した住所に二(2)営業日以内に、もしくは、(i) 会社に対する行使の通知の提出後二(2)営業日、ただし行使価格の総額(無欠行使の場合を除く)がその通知の提出後1営業日前までに会社に受領された日、(ii) 会社に対する行使価格の総額の提供後1営業日、および(iii) 通知の提出後の標準決済期間である取引日数の合計数日数のうち最も早い日(この日を「DWACiii.撤回権。もし会社が、セクション2(d)(i)に基づいてホルダーにワラント株式を納品しなかった場合、ホルダーは当該行使を撤回する権利を有します。」用の。証券取引法の規制SHOの目的のために、行使の通知の提出後、ホルダーは、ワラントシェアの記録保有者とみなされ、ワラントシェアの日付に関係なく、配当株主がなったとされる。前述の行使の通知の提出に対する合計行使価格(無欠行使の場合を除く)の支払が行使日の2営業日、または標準決済期間の取引日数を合計した日数のいずれか早い日までに受領されない場合、会社はその行使に関するワラントシェアをホルダーに配布することができなくなる場合、会社は、該行使に関する各$1,000につき(当該行使の通知の日の普通株式のVWAPに基づく)、$10の取引日ごと(3営業日後の取引日から$20まで増加)を、そのワラントシェア配布日後の取引日まで支払いとして、ペナルティとはしていないが、違約金としてホルダーに対して現金支払わなければならない。会社は、このワラントが未決行使の間は、FAStプログラムの参加者である譲渡エージェントを維持することに同意する。ここで使用されている「標準的な決済期間「」は、発行通知の配信日に有効なCommon Stockに対する通常の決済期間を取引日数の単位で表したものです。

 

ii. 新しいワラントの発行申請が行われた場合、本ワラントが一部行使されている場合、株主が本ワラントを提示し、ワラント株式の引き渡し時に、株主が本ワラントによって引き受けることができる未引受ワラント株式の購入権を証明する新しいワラントを発行します。この新しいワラントは、このワラントと同じであることを除いて、すべて同一です。もし、この譲渡証 warrants の一部が行使された場合、会社は、保有者の要求に応じて、かつこの譲渡証を提出した場合、譲渡証株式の引き渡し時に、その未引き受けの譲渡証株式の申し込み権利を証明する新しい譲渡証を保有者に交付しなければならず、この新しい譲渡証はその他の点においてこの譲渡証と同一でなければなりません。

 

iii. 取消 権利会社が譲渡代理人にセクション2(d)(i)に基づき株券を譲渡するよう依頼しなかった場合、株券の納付期限までに、譲受人はその行使を取り消す権利を有することとなります。

 

5

 

 

iv. 報酬 行使時にワラント株式を適時に引き渡せなかった場合の賛同のため。所有者が利用できるその他の権利に加えて、 当社は、上記のセクション2(d)(i)の規定に従って、譲渡代理人にワラント株式を保有者に譲渡させませんでした ワラント・シェアの引き渡し日またはそれ以前の行使による(保有者が適時に引き渡さなかった場合を除く) 行使価格の総額(ワラントがキャッシュレス行使によって有効に行使されない限り)、その日以降に保有者が ブローカーから(公開市場取引であろうとなかろうと)購入を義務付けられているか、所有者の証券会社がそうでなければ購入します。 普通株式は、保有者が受け取ると予想していた新株予約権の保有者による売却を満足させるために引き渡されます そのような練習をすると (a」バイイン」)、その場合、会社は(A)保有者に金額がある場合は、それを現金で保有者に支払うものとします。 (x) そのように購入した普通株式に対する所有者の合計購入価格(もしあれば、仲介手数料を含む) は(y)会社が引き渡す必要があったワラント株式の数を(1)掛けて得られた金額です 発行時の行使に関連する保有者(2)当該購入義務を生じた売り注文の価格 が執行され、(B)保有者の選択により、ワラントの一部と同等の数のワラント株式を復活させるか そのような行使が認められなかった場合(その場合、そのような行使は取り消されたものとみなされます)、または保有者に番号を渡します 当社が本契約に基づく行使および引き渡し義務を適時に遵守していれば発行されていたはずの普通株式。 たとえば、保有者がバイインをカバーするために合計購入価格が11,000ドルの普通株式を購入した場合 本ワラントの行使を試みて普通株式を購買しようとしたこと、その合計行使価格がそのような購入につながったこと 10,000ドルの債務。直前の文の(A)項に基づき、会社は保有者に1,000ドルを支払う必要があります。 所有者は、バイインに関して所有者に支払うべき金額を記載した書面による通知を会社に提出し、要求に応じて 会社の、そのような損失額の証拠。ここに記載されている内容は、保有者が他の利用可能な救済策を追求する権利を制限するものではありません 本契約に基づき、法律上、または衡平法上(特定の履行に関する法令および/または差止命令による救済を含むがこれらに限定されない)でそれに 当社がワラントの行使時に、条件に従って義務付けられている普通株式を適時に引き渡さなかったことについて ここの。

 

v. 単位未満株や現物株は発行されません。このワラントの行使によっては、株式の単位未満株または株のうち未満を示す証書は発行されません。ホルダーがその行使によって申し込む権利があるとされる株のうち、分数株が存在する場合、会社はその最終の分数について、以下の方法により選択することができます。それは、その分数に行使価格を掛けた金額と等しい現金調整を支払うか、または次の整数の株まで切り捨てることです。

 

vi. 料金、税金および費用ホルダーには、そのワラント株式の発行に関連する発行税やその他の付随費用について、いかなる費用も請求されずに渡されるものとし、これに関連するすべての税金や費用は会社が支払うものとし、当該ワラント株式はホルダーの名前で発行されるか、ホルダーが指示した名前で発行されるものとする。提供する、証券法1933年に基づく何らかの責任を決定するためには、登録声明書またはその一部である目論見書、または登録声明書またはその一部である文書に記載された記載事項は、当該有効期間以前に直前に開示された内容を更新または変更するものではない。もしワラント株式がホルダーの名前以外の名前で発行される場合は、このワラントは行使のために提出される際に、ホルダーと会社が共同で作成した「譲渡書」を添付して提出するものとし、その譲渡税を補償するための支払いが会社から要求されることもある。また、会社は、ワラントやワラント株式の発行に関連して課される発行税や印紙税の支払いを保証し、ホルダーに対して最善の努力を行うものとする。関連税金ホルダーは、関連税金の支払いを確保し、関連する税金の必要な申告書類を適用期限内に提出するために、会社に対して適切な情報と文書を迅速に提供するために協力するものとする(依頼があった場合、いずれの場合も、リクエストから最大で10営業日以内に提供すること)。なお、ホルダーが本セクション2(d)(vi)に基づく会社からの情報や文書の提供を適切な時期に行わなかったことにより発生し、または増額されるとされる場合は、会社は関連税金または関連税金に関連するいかなる罰金、罰金金額、追徴金、利息、料金、費用または類似の課税についても責任を負わないものとする。

 

6

 

 

vii. 書籍の終了本証書に従い、当社は株主名簿を制限することなく、この証券を適時行使することを妨げることはありません。

 

e)株主の行使制限会社は、この認可に基づく株券の行使を行わず、および株主は、本認可のいかなる部分も行使する権利を有することはできません。これにより、行使後の発行による当該行使の効力が適用された後、株主(株主の関連会社、および株主または株主の関連会社のいずれかと共にグループとして行動するその他の個人(これらの者を「「帰属者」は、以下の2(d)に定められたものに割り当てられる意味を持ちます。」))は、有益所有制限(以下で定義される)を超える数量を有益所有することはできません。前述の文の目的のため、株主およびその関連会社および帰属当事者が有益所有する普通株式の株式数には、その決定が行われる普通株式の行使によって有益所有される株式数が含まれますが、本認可の残存している未行使の部分の行使によって有益所有される株主またはその関連会社または帰属当事者またはその他の証券の未行使または未換金化の部分の行使を除き、ここで含まれる制限に従い行使した他の証券(これに限らず、他の普通株式に換算される証券)の行使または換金に有益所有される普通株式の数量が含まれます。前述の文に規定されている以外の場合、この第2(e)項の目的のために、有益所有は取引所法第13(d)条およびその下で制定された規則に従って計算され、株主がその計算が取引所法第13(d)条に準拠したものであると会社が株主に表明していること、および株主はそれに従って提出される予定表に対応する責任が唯一であることを認識しています。この第2(e)項に含まれる制限が適用される場合、この認可がどの程度行使可能か(株主または関連会社および帰属当事者によって所有されている他の証券に関して)およびこの認可のどの部分が行使可能かを判断する決定は株主の単独裁量によって行われ、行使の通知は、有益所有制限に従い、この認可が行使可能であるか(株主または関連会社および帰属当事者によって所有されている他の証券に関して)およびこの認可のどの部分が行使可能であるかを株主の決定したものと見なされ、会社はその決定の正確性を検証または確認する義務は負わない。行使通知の提出は、前述の決定の株主による表明および保証と見なされます。また、上記のグループステータスに関する株主の判断は、取引所法第13(d)及びその下で制定された規則に従って行われます。この第2(e)項の目的のために、普通株式の発行済み株式数を決定する際には、次のいずれかに従っている通り会社が報告している普通株式の発行済み株式数(A)-<注意>委員会に提出された会社の最新の定期又は年次報告書、(B)-会社によるより最近の公表、または(C)-会社または譲渡代理人からのより新しい書面の通知に記載された普通株式の発行済み株式数に依存してもよい。株主の書面または口頭での申し出に基づき、会社は1営業日以内に株主に対して口頭および書面で普通株式の発行済み株式数を確認します。どちらの場合でも、普通株式の発行済み株式数は、報告された普通株式の発行済み株式数があった日以降に、株主またはその関連会社または帰属当事者によって、この認可を含む会社の証券の換算または行使を効力を持たせた後に決定されます。」ノートによる転換および普通株式の発行は、当該転換または発行により、当社の普通株式の発行済み株式の4.99%を(関連会社を含む)超える場合は禁止されます(この割合は、当該保有者が選択する場合を除き、増加または減少し、ただし、増加の場合は、当社への事前通知期間を61日間とする)。Holderがその他のWarrantsの発行の前に選択する場合、普通株式の発行後直ちに発行済みの普通株式の株数の4.99%(または9.99%)とする。 Holderは、会社に通知することで、このセクション2(e)の有益所有制限規定を増減することができるが、有益所有制限は、 発行済みの普通株式の株数が、Holderが保有するこのWarrantの行使によって発行された普通株式の発行後直ちに発行済みの普通株式の株数の9.99%を上回ることはない。 このセクション2(e)の規定は適用され続ける。有益所有制限の増加は、その通知が会社に配信されてから61日後に有効になる。 この段落の規定は、こちらのセクション2(e)の条項に厳密に合致しないように解釈および実施されるもので、 この段落(またはその一部)が欠陥があるか、予定された有益所有制限と一致しないか、この制限を適切に効果的に施行するために 必要な変更や補足が行われる。この段落に含まれる制限は、このWarrantの後任の保有者にも適用される。st日後にそのような通知が会社に配信された後の61日目から発効する。この段落に記載された規定は、本来の有益所有制限規定と一致しない場合、その欠陥や矛盾を修正し、 または適切にその制限を効果的に施行するために必要な変更または補足を行うために厳密な適合ではない方法で解釈され、実施される。 この段落に含まれる制限は、このWarrantの後継者の保有者にも適用される。

 

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セクション 3. 特定の調整.

 

a) 株式配当と分割本証券が未払いのままの場合、(i)普通株式またはその他の株式または普通株式に支払われる株主配当またはその他の配当を支払うかどうか、(ii)普通株式を発行済み株式をより多くの株式に分割する、(iii)普通株式を発行済み株式をより少ない株式に結合させる、または(iv)株式の再分類により会社の自己資本の株式を発行する場合、いずれの場合も行使価格は、行使前の発行者株式の株式数(自己保有株式を除く。)の分子と、その後の発行者株式の株式数の分母で乗じた分数によって加重され、本証券の行使に伴う株式数が比例して調整され、本証券の行使価格の総額が変わらないようになります。本セクション3(a)に基づいて行われた調整は、株主がその配当または配当を受け取る権利を決定する記録日の直後に直ちに有効となり、分割、結合、または再分類の場合には、有効日の直後に直ちに有効となります。

 

b) 予約済み.

 

c) 後続権限 オファリング本規定3 (a) に基づく修正に加えて、会社がいつでも普通株式等価物または株式、ワラント、有価証券またはその他の資産を、普通株式の記録保有者に比例して付与、発行または売却する場合、保有者は、このワラントの完全な行使により取得できる普通株式の数(特に、利用制限(有利所有制限)を含む、行使制限を問わず))付与、発行または売却のための記録が取られる日の直前までに保有していた数に相当する購入権に基づいて、該当する購入権の条件に従って取得する権利を有するPurchase Rights、もし記録の取られる日がない場合は、普通株式の記録保有者が決定される日()において、前記の購入権が与えられる提供する、証券法1933年に基づく何らかの責任を決定するためには、登録声明書またはその一部である目論見書、または登録声明書またはその一部である文書に記載された記載事項は、当該有効期間以前に直前に開示された内容を更新または変更するものではない。、保有者が有利所有制限を超過する結果になる場合、保有者はその部分については該当する購入権に参加する権利を有しない(またはそのような購入対象となる普通株式の有利所有となること)ということ、そしてそのような範囲の購入権は、保有者が有利所有制限を超えることがない、もしくはまだそうなる時まで保留される

 

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d) 株主持分配このワラントが有効な期間中、会社が普通株式の株主に対して資産(またはその他の資産の取得権利)の配当または分配を宣言したり行ったりした場合、修正がすでにSection 3(a)に基づいて行われていない限り、配当、元本還元を含むその他の方法で(配当、株式やその他の証券、財産、オプションの分配を含む、制限の例外なく、配当、分離、再分類、法人再編、整理計画、その他類似取引)(“配布”)が発行後の任意の時点で、そのような場合には、それぞれの場合において、記録の取り扱いがある日の直前にこのワラントの完全な行使により取得可能な普通株式の株式数を保有していた場合にHolderがその分配に参加する権利を有することと同じ範囲で、その分配に参加する権利を有することと同じ範囲である提供する、証券法1933年に基づく何らかの責任を決定するためには、登録声明書またはその一部である目論見書、または登録声明書またはその一部である文書に記載された記載事項は、当該有効期間以前に直前に開示された内容を更新または変更するものではない。が、Holderの任何の分配に参加する権利がHolderが有する資産の所有上限を超える結果とする場合、Holderはその範囲でその分配に参加する権利を有しないこととなり(またはその範囲でその分配の結果として普通株式の有益所有権を有することとしていない)およびその分配の部分はHolderの利益のために保留され、HolderがBeneficial Ownership Limitationを超えないようになるその時、もしあれば、Holderにその権利が発生するまで、その間保留されます

 

e)重要な変化このワラントが有効な期間中に、(i)会社が直接または間接に他の人物との1つまたは複数の関連取引により会社を合併または統合する場合、(ii)会社(子会社を含む)が直接または間接に1つまたは複数の関連取引により資産の全部または実質的に全部を売却、貸与、ライセンス付与、譲渡、譲渡、他の処分を行う場合(セクション3(a)、(b)、(c)、または(d)に基づく調整の対象となる場合を除く)、(iii)会社または他の人物により、株式を売却、債権、現金、その他の有価証券、現金または財産に引き換えるための、株式保有者が許可された直接または間接の買付けオファー、公開買付けオファー、交換オファーが完了し、保有する普通株式の発行済み株式の50%以上または普通株式の議決権の50%以上を保有する株主によって承認された場合、(iv)会社が直接または間接に1つまたは複数の関連取引により普通株式の再分類、再編、資本再編、または他の有価証券、現金、財産に効果的に変換または交換される強制的な株式交換を行う場合、または(v)会社が直接または間接に1つまたは複数の関連取引により、別の人物またはグループが発行済み株式の50%以上または普通株式の議決権の50%以上を取得する株式購入契約、または他のビジネス結合(再編、再編、分割、合併、又は強制執行)を成立させる場合(それぞれ「Fundamental Transaction」と呼びます)は、そのようなFundamental Transactionの発生直前に出力されたワラントシェアごとに、ホールダーは、このワラントの行使により発行されたであろうワラントシェアごとに、オプションに基づき(このワラントの行使に関するセクション2(e)の制限に関係なく)、後継会社または取得企業の普通株式または生存会社である場合、およびその他の対価(「重要な変化代替考慮その他の株式の売り手が、このワラントが行使可能な普通株式の株数に応じて、このワラントの行使前の基本取引による債権を受け取る。このワラントの行使に関して、行使価格の計算は、基本取引により発行されるその他の対価の量に基づいて適切に調整され、その他の対価の異なる部品の相対価値を反映した合理的な方法で行使価格はその他の対価に分配される。普通株式の株主に対して、基本取引において受領する証券、現金、財産に対して選択肢が与えられる場合、ホルダーは基本取引後のこのワラントの行使において同じ選択肢を与えられる。会社は、基本取引の生き残りでない後継先法人が(“後継エンティティ”)するように、合理的に満足のいく形式及び内容の書面による契約により、このワラントの会社によるすべての義務を引き継がせ、ホルダーに与えられる代わりの対価と引き換えに、ホルダーの選択により、このワラントを交換して、後継エンティティの資本株式に対応する数量の株式を行使可能でありかつ受領可能な普通株式(このワラントの行使に関する制限にかかわらず)を引き継ぎ後の基本取引の前に取得したものと同様の形式及び内容の書面による証券を与える(ただし、基本取引による普通株式の相対的な価値とその後の証券の価値を考慮して、このワラントの経済的価値を保護するため、このワラントの行使価格はその証券の資本株式に適用され、その証券の数量及び行使価格は、基本取引の実施前のこのワラントの経済的価値を保護する目的で合理的に満足のいくものである)。このような基本取引が発生した場合、後継エンティティはこのワラントの「会社」という用語に追加される(したがって、基本取引の発生または完了後、このワラントの「会社」という表現は、かつての会社と後継エンティティまたは後継エンティティが共同していずれを指すとも共同して適用され、会社以前の全規定が発生または完了する前に、後継エンティティまたは後継エンティティは、会社に対して先の効力及び力を持つものと同様に、このワラントに対する会社の全義務を引き継ぐものとみなされる。承継者エンティティ本証券とサイドレター契約に基づいて、本節3(e)の規定に従い、合理的に満足できる形式と内容の書面契約上で、適切な遅延なしに主体と承認者によって承認される条件で、本会社の全債務を引き受けるために、将来的な企業の株式交換が行われる前に、本証券と引き換えに新会社の証券を主体に提供することができます。新会社の証券は、本証券と同様の形式と内容の書面によって証明され、本証券の行使により獲得できる普通株式の対応する株式数に転換することができます(本証券の行使に制約がない場合に関係なく)。また、その新会社の株式の価値を考慮して、引き続き行使価格を適用した株式数であることを保護するための価格調整後の行使価格を適用します。このような書面は、主体に合理的かつ満足できる形式と内容となります。このような将来的な企業の株式交換が発生すると、新会社は本証券の「会社」として追加されます(この将来的な企業の株式交換が発生または成立した時点から、本証券およびサイドレター契約の各規定は「会社」という言葉が会社および新会社または新会社共に関連する各企業を指すようになります)。そして、新会社または新会社共には、事前に会社が所有していたすべての権利と権限を行使することができ、新会社または新会社共は、会社が先に本証券とサイドレター契約に従って担当していたすべての債務を同様の効果で引き継ぎます。

 

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f)予約。

 

g)計算全セクター3の下でのすべての計算は、セント単位または1/100シェアの近くに行われます。このセクション3の目的では、特定日時点で発行済みかつ発行済みと見なされる普通株式の株数は、発行済みかつ発行済みの普通株式の株数(あれば自己株式を除く)の合計とします。

 

h)ホルダーへのお知らせ.

 

i. 調整後の行使価格本条項に基づき行使価格が調整される場合、会社は迅速にホルダーに対してファクシミリまたは電子メールで、その調整後の行使価格と、それによるワラント株式の数への調整を含めた連絡を行い、調整が必要な事実の簡潔な声明を提供します。

 

ii. ホルダーの行使を許可する通知もし(A)会社が普通株式に配当金(またはその他の形式の配当)を宣言する場合、ただし、定期的な現金配当を除くこと、(B)会社が特別な一時的な現金配当を宣言するか、普通株式を償還する場合、(C)会社が普通株式の全持株者に対して、資本株式またはその他の資本保有権を認める権利またはワラントを承認する場合、(D)会社の株主の承認が必要となる場合、普通株式の再分類、会社(およびその全子会社)が参加する全分割統合または合併、会社の全または実質的にすべての資産の売却または譲渡、または普通株式が他の証券、現金または財産に変換される強制的な株式交換、(E)会社が自発的または強制的な解散、清算または清算手続きを承認する場合、上記の各場合において、会社は少なくとも該当する記録または有効日の10取引日前にファクシミリまたは電子メールでホルダーに会社のワラント登録簿に表示されているファクシミリ番号または電子メールアドレスにそれを配信するようにする通知を、配達しない場合、またはその通知のいかなる欠陥も、その通知に指定されるべき法人行動の妥当性に影響を及ぼさない。このワラントで提供される通知の範囲内で、会社またはその子会社に関する重要な非公開情報が含まれる場合、会社は即座にその通知を証券取引委員会に提出し、Form 8-kに基づく現行報告書として提出しなければならない。ホルダーは、この通知の日付から通知を引き起こすイベントの有効日まで、本書のワラントを行使する権利を有するものとする。ただし、本書に明示的に記載されている場合を除きます。

 

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セクション4. 譲渡 ワラント.

 

a) 譲渡可能性このワラントおよびここに定める権利は、このワラントを会社の本店またはその指定代理人に提出し、Holderまたはその代理人または弁護士によって正式に実行されたこのワラントの譲渡を実質的に反映するこのワラントの譲渡に関する書面を、その書面を提供する持ち送金可能な額とともに譲渡可能である。このような提出および必要に応じてその支払いがあれば、会社はその譲受人または譲受人に応じて、および譲渡の条件で指定された金券またはその金券の出力を実行し、そのカ号の新しいワラントを実行し、新しいワラントを発行し、正式にカンセルされたワラントは速やかにキャンセルされる。本書の定めにかかわらず、Holderは、Holderがこの譲渡を完全に行った場合を除き、会社にこのワラントを物理的に提出することは求められない、その場合には、Holderは、Holderがこのワラントを完全に譲渡する日から三(3)営業日以内にこのワラントを会社に提出する必要がある。以下に従って適切に譲渡がされた場合、新しい保有者は新しいワラントの発行なしにワラント株式の申し込みを行うことができる。

 

b)新ワラントこのワラントは、出頭の際に他のワラントと結合または分割することができます。新たに発行されるワラントの名前と額面を示す書面の通知とともに、ホルダーまたはその代理人または弁護士によって署名されたものを提出してください。結合または分割に関わる譲渡が含まれる場合、セクション4(a)の遵守が必要です。そのような通知に従って、会社は結合または分割されるワラントに代わり新たなワラントまたはワラントを実行および交付します。譲渡または交換によって発行されたすべてのワラントの発行日は発行日となり、このワラントと同じであるはずですが、ワラントの株式の数は異なる場合があります。

 

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c) ワラント 登録. 会社はその目的のために保持される記録にこのワラントを登録しなければなりません(以下、「ワラント 登録)。会社は、このワラントの登録所有者を時折ここに記載します。会社は、本ワラントの登録所有者を、本ワラントの行使または所有者に対する配当の目的のために、および他のすべての目的において、実際の通知がない限り、絶対の所有者とみなし、取り扱うことができます。

 

d) 譲渡制限この習慣は、この証書の譲渡に際して、証書の譲渡が(i)証券法に基づく有効な登録声明書に基づき、また適用される州の証券法またはブルースカイ法に基づく登録されていないか、または(ii)証券法の下で制定された規則144に基づいて処分制限なしでも再販が可能か、または現行の公開情報要件を満たしている場合に限り、譲渡を許可する条件として会社が譲渡の条件として証書の譲渡人が必要と判断した場合、その場合にかかる譲渡人または譲受人は、証書の譲渡人に対して証明書の提出を求められることがあり、その内容は証券法に基づく有効な登録声明書に基づくもの、または証券法の登録要件からの利用可能な免除に基づくもの、または証券法の登録要件に該当しない取引であり、適用される州の証券法に準拠して行われていることであるとする弁護士の意見書を提出しなければならないことがあります。

 

e) 保有者による表現このワラントを取得することにより、保有者は、そのワラントの行使に基づいて発行されるワラント株式を自己の口座に取得し、証券法または適用される州の証券法に違反することなく、ワラント株式またはその一部を配布または再販売する目的で取得していないことを表明し、保証します。ただし、証券法に登録または免除された売り上げに基づいた場合を除きます。

 

セクション5. その他.

 

a) 株主としての権利は行使するまでありません。現金での決済はありません。このワラントは、セクション2(d)(i)に記載されているように行使されるまで、保有者に投票権、配当その他の株主としての権利を与えません。セクション3に明記されている場合を除き、ワラントの行使に関連してワラント株式を現金化するためのHolderの権利を制約するものではありません。

 

b)保険、盗難、破壊、または証書の切断会社は、合理的に満足のいく内容の保険金の証明書を受領した場合、この証券または証券株式に関連する株式証券の盗難、盗難、破壊、または切断を証明する会社の受け取り以降、それに相応の保険を受けることおよび保証を提供し、この証券または証券の株式証券が傷ついている場合、会社は、その証券または証券の株式証券を引き渡しおよび取り消しし、その取り消しと同じ条件の新しい証券または株式証券を作成および交付するものとします。

 

c) 土曜日、日曜日、祝日などもし、ここで定められた行為の実施または権利の満了の最終日または指定日が営業日でない場合は、その行為は次の営業日に行われることができます

 

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d) 承認済み株式当社は、初回の権利行使日以降、Warrantの有効期間中において、このWarrantに基づく新株予約権の行使による株式の発行に供するために、自己所有株式に十分な数の株式を確保することを約束します。当社はさらに、このWarrantの発行が、このWarrantに基づく新株予約権の行使による株式の発行に関する責任を負っている役員に対し、発行に必要な株式を発行するための十分な権限を与えるものであることを約束します。当社は、適用可能な法律または規制、または当該普通株式が上場されている取引所の要件に違反することなく、ここで定められたようにそのWarrant Shares(このWarrantに基づく新株予約権の行使によって発行される株式)を発行するために必要な合理的な措置を講じることを約束します。当社は、このWarrantに基づく新株予約権の行使により発行されるWarrant Sharesは、ここで定められたとおりの行使価格を支払うことにより、正当に承認され、有効に発行され、完全に出資済みで、評価権、料金及び税金の負荷を免れた状態であり、当該の発行に関連して発生する当社による税金、抵当権及び負債が除かれた状態であることを約束します(ただし、当該発行と同時に行われる譲渡に係る税金を除く)。当社は、通常株式の発行を条件に、本Warrantを構成するいかなる条件も違反せずに履行するための一切の措置を講じるものであり(当該Warrant Sharesを含む、その他のWarrantに基づく新株予約権を行使することにより発行されることができるWarrant Sharesを含みます)、その権利を損なわせないために常に善意で協力することを約束します。前記の一般的な範囲を制限することなく、当社は(i)Warrant Sharesの名義額を、当該の名義額の増加前に行使により支払われる金額を超えないように増加させないこと、(ii)本Warrantの行使により完全に支払い済みであり、評価権のないWarrant Sharesを正当かつ合法的に発行するために必要な措置を講じること、および(iii)当該事項に関する法的な責任を履行するために必要な公的な規制機関からの全ての承認、免除または同意を取得するために、商業的に合理的な努力を行うこととします。本Warrantが行使によりWarrant Sharesの数量に調整を引き起こす行動を行う前に、当社はこれに必要な公的規制機関からの承認、免除または同意を取得する必要があります。

 

e)適用法. Aこのワラントの建設、有効性、執行、および解釈に関するすべての質問は、ニューヨーク州の内部法に基づいて解釈され、執行されます。法の抵触の原則は考慮されません。

 

f)管轄区域各当事者は、本ワラントに関連する取引の解釈、履行および弁護に関するすべての法的手続き(本契約当事者またはそれぞれの関連会社、役員、取締役、株主、パートナー、メンバー、従業員または代理人にかけられた訴訟を含む)は、ニューヨーク市の州および連邦裁判所でのみ開始されることを双方で合意します。各当事者は、ここに州およびニューヨーク市マンハッタン区の連邦裁判所の専属管轄権に無撤回に提出することをここに声明し、これによるあらゆる紛争や関連する訴訟、取引またはここで議論される事項についての裁定について明示的に放棄し、主張しないこと、およびそのような訴訟、訴え、または手続きにおいてそのような法廷の管轄権が個別に適用されないと主張する請求を提起しないことに同意します。各当事者は、本供応答への割り当て(送達の証拠付きで、その当事者に対する本ワラントの通知のための有効な住所に)のため、これらの訴訟、訴え、または手続きにおけるプロセスへの個人的な通知サービスを無撤回に放棄し、そのプロセスが郵便・宅配便によって送達されることに同意し、そのサービスが適切で十分なプロセスおよびそれに関する通知であることに同意します。ここに記載されている内容は、法律で許可される他の方法でプロセスを提供する権利をいかなる方法でも制限するものとは見なされません。なお、いずれの当事者も本ワラントの条項を強制するために訴訟、訴え、または手続きを開始する場合、そのような訴訟、訴え、または手続きの準備、準備、および主張にかかる妥当な弁護士費用およびその他の費用と経費について、相手方は勝訴当事者にこれらの費用を返済するべきです。ただし、これらの規定にかかわらず、この段落に記載されていることは、ホルダーが連邦証券法に基づくクレームを提起できる連邦地方法廷を制限または制約するものではありません.

 

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g)制限事項このワラントの行使により取得されるワラント株式は、未登録であり、ホルダーがキャッシュレスの行使を行わない場合、州および連邦の証券法によって転売に制限が課されることをホルダーは認識しています。

 

h)放棄せずに経費本契約の一治例やいかなる保留も、株式の所有人である Holder の権利を放棄したものとはみなさず、Holder の権利、権限、救済措置を妨げるものとはみなしません。本ワラントのその他の規定を制限することなく、会社が故意または知覚して本ワラントのいかなる規定に違反し、それにより所有者にかかる重要な損害が生じた場合、会社は Holder が本契約に従って支払われるべき費用と負担金、合理的な弁護士費用(控訴プロセスを含む)、および本契約に基づき発生した支払いについての強制執行またはその他の権利、権限、救済を強制執行するために Holder が負担した合理的な費用をカバーするために、Holder に対してその必要な額を支払います。

 

i) 通知ここで提供される通知またはその他の連絡または配達(エクササイズの通知を含むがこれに限定されない)は、書面により提供され、直接、ファクシミリ、電子メール、または全国的に認識された即日配達サービスにより送信されなければなりません。次の宛先に送付されるものとします:

 

WiSAテクノロジーズ株式会社

その他

主要経営事務所の住所)(郵便番号)

拝啓、最高経営責任者ブレット・モイヤー 殿

メール:bmoyer@wisatechnologies.com

 

その他事項については、会社が通知することにより、会社が指定する電話番号、メールアドレス、または住所に通知するべきである。会社から提供されるお知らせ、その他の通知、または配布物は、文書で提供され、直接手渡し、ファクシミリまたは電子メールで配信されるか、国際的に認められた翌日配送業者によって宛名が記載された各保有者のファクシミリ番号、電子メールアドレス、または住所に送付されるべきである。本契約に基づき会社からの通知、その他の通信または配布物は、(a) ファクシミリ番号または電子メール(または電子メールの添付ファイル)宛先に、トレーディングデイの午後5時30分(ニューヨーク時間)まで、ファクシミリで送信された場合、送信時点、または (b) ファクシミリ番号または電子メール(または電子メールの添付ファイル)宛先に、トレーディングデイでない日付またはトレーディングデイの午後5時30分(ニューヨーク時間)以降に送信された場合、送信日の次のトレーディングデイのいずれか早い方、または (c) 米国で認められる翌日配送業者による郵送日の2番目のトレーディングデイ、または (d) 通知を受ける必要がある当事者が実際に受領したときのいずれか早い方で、有効とみなされるものとする。ここで提供される通知が、会社または子会社に関する重要な非公開情報を含む場合は、会社は遅滞なくそのような通知を証券取引委員会に対し、内部情報報告書(Form 8-K)として提出するものとする。

 

j)責任の制限この株券を行使して株券株を購入するための株券保有者の積極的な行動がない限り、および保有者の権利や特典の列挙がここで行われていても、保有者に対する普通株式の株価の支払いまたは会社の株主としての責任を生じさせるものではなく、このような責任は会社または会社の債権者によって主張されても生じない。

 

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k)救済措置法律によって付与されたすべての権利を行使する権利を持つ者は、この譲渡証に基づく権利の具体的な履行を請求する権利を有するものとし、会社は、この譲渡証の条項に違反したことによって生じた損失に対する金銭的な損害賠償が適切ではないこと、および具体的な履行のための訴訟において、法的救済が適切ならば不適当であるという抗弁権を放棄し、主張しないことに同意する

 

l) 承継者と譲渡適用される証券法に基づき、この株式ウォラントとここに証明された権利および義務は、会社の後継者および許可された譲渡人、およびホルダーの後継者および許可された譲渡人に帰属し、これらに拘束力があります。本ウォラントの規定は、このウォラントの任意の時点でのホルダーの利益を目的としており、ホルダーまたはウォラント株の保有者によって強制執行されます。

 

m) 訂正この手形は、会社の書面による同意、または手形の保有者、またはこの手形の利益所有者の書面による同意によって変更または修正される場合があります。

 

切り離し可能性. できる限り、本ワラントの各条項は適用法に従って有効かつ有効なように解釈されるが、本ワラントの条項のいずれかが適用法によって禁止または無効となった場合、その条項は、その禁止または無効性の範囲内で無効となり、他の規定または本ワラントの残りの規定を無効にすることはない。

 

o)見出しこの信託書で使用される見出しは、参照のための便宜上のものであり、いかなる目的においても、この信託書の一部と見なされるものではありません。

 

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(続く)

 

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証明書に押印し、上記の日付により正当に承認された当社の職員によって、当社はこのワラントを実行することを命じた。

 

  ウィサ・テクノロジー株式会社
     
     
  署名:                             
  名前: Brett Moyer
  役職: 最高経営責任者

 

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行使通知

 

宛先: ウィサ・テクノロジー株式会社  

 

(1) 下記の処にて、添付されたワラントの条件に基づき、全株式セクターを ________ 当該ワラント株先物の運行に肯定的に選択し、適用により全範囲で運用額を完全引受け、または全ての該当転送税を備えてこれを 提出します。

 

(2) 支払いは以下のいずれかの形式で行われます(該当するボックスにチェックを入れてください):

 

¨ アメリカ合衆国の法定通貨で

 

¨許可される場合、このワラントを行使するためにはキャンセルされるワラント株式の数が必要であり、その数は次の式に従って設定されています 項目2(c)に従って、ワラント株式の最大数量に関してこのワラントを行使するためにはキャッシュレス行使手続きに従うことができます。

 

¨ 必要に応じて、このワラントを「代替的な無償行使」として行使するために、サブセクション2(c)の規定に従って、該当する数のワラント株式をキャンセルすることが許可された場合。

 

(3) 下記の指定された名前に私、またはそれ以外の名前で当該株式を発行してください:

 

ウォランティ受領株式は、以下のDWACアカウント番号に配信されます:

 

DTC番号:  
   
口座名:  
   
口座番号:  

 

[]署名者

 

投資エンティティの名前:  
   
投資するエンティティの権限を持つ代表の署名:  
   
正式な署名者の名前:  

 

承認済み署名者のタイトル:  
   
2024年5月10日(金曜日)  

 

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展示A

 

譲渡フォーム

 

(前述のウォランティを割り当てるためには、このフォームを実行し、必要な情報を入力してください。株式を購入するためにこのフォームは使用しないでください。)

 

譲渡人:

 

名前: __________________________________________________________________________________________________________

(名前を印刷してください)

 

住所:________________________________________________________________________________________________________

(名前を印刷してください)

 

電話番号:___________________________________________________________________________________________________

 

メールアドレス: ___________________________________________________________________________________________________

 

日付: __________________________________________________________________________________________________________

 

ホルダーのサイン:______________________________________________________________

 

保有者の住所:_________________________________________________________________________________________________

 

__

_______________________________________________________________________________________________________________

 

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