SEC Form 3
表格3 美国证券交易所(SEC)
华盛顿特区20549

证券的实际所有权的初次报告声明

根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报
或1940年投资公司法第30(h)条款
OMB批准号
OMB号码:3235-0287 3235-0104
如果不再受第16条的限制,请勾选此框。表格4或表格5的义务可能仍然存在。
0.5小时 0.5
1. 报告人姓名和地址*
亚瑟·托宾

(姓) (第一步) (中间)
C/O XTI AEROSPACE, INC.
8123 INTERPORt BLVD, SUITE C

(街道)
英格尔伍德 CO 80112

(城市) (州) (邮政编码)
2. 要求披露事件的日期 (月/日/年)
09/19/2024
3. 发行人名称 逐笔明细或交易标的
此外,本说明书还涉及总数为49,394,058股的我们的普通股,每股面值为0.001美元,包括(1)一股Series 4可转换优先股(“Series 4 Preferred Stock”)的转股,(2)一百二十六股Series 5可转换优先股(“Series 5 Preferred Stock”)的转股,(3)2018年2月权证(如下所定义和描述),(4)2018年4月权证(如下所定义),(5)2019年1月权证(如下所定义),(6)2020年11月权证(如下所定义),(7)2021年1月权证(如下所定义),(8)第一批2021年2月权证(如下所定义)的行使以及(9)第二批2021年2月权证(如下所定义)的行使。上述所有内容已于2018年6月递交给我们。 [ XTIA ]
4. 报告人与发行人的关系
(勾选所有适用项)
董事 10%所有人
X 官员(在下面给出头衔) 其他(下面请说明)
首席策略官
5. 如有修改,原始提交日期为 (月/日/年)
6. 个人或联合/团体申报(选择适用的行)
X 由一个报告人提交的表格
由多个报告人提交的表格
表I - 持有的非派生性证券的实际所有权
1. 证券的名称 (Instr. 4) 2. 持有的证券数量 (Instr. 4) 3. 所有形式:直接(D)或间接(1)(Instr. 5) 4. 间接实际所有权的本质 (Instr. 5)
表II-受益所有的衍生证券
(例如,认沽权、认购权、权证、期权、可转换证券)
1. 衍生证券标题 (Instr. 4) 2. 可行使日期和到期日期 (月/日/年) (Instr. 4) 3. 衍生证券所包含证券的标题和数量 (Instr. 4) 4. 衍生证券转换或行使价格 5. 持股形式:直接持有 (D) 或间接持有 (I) (Instr. 5) 6. 间接受益所有权的性质 (Instr. 5)
可行使日期 到期日 标题 股份数量或股数
响应的说明:
未拥有任何证券的利益所有权。
/s/托宾·阿瑟 09/23/2024
** 申报人签字 日期
提醒:每个被间接或直接持有的证券类别需单独列报。
* 如果表格由一个以上的申报人提交,请参阅 说明书5 (b)(v).
** 故意的虚假陈述或事实遗漏构成联邦刑事违规行为。请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。
注意:请提交三份本表格的复印件,其中一份必须手动签名。如果空间不足, 请参阅第6项说明以获取程序。
填写此表格的人只有在该表格显示当前有效OMB号码时才需要回应。