表格4 |
美国证券交易所(SEC) 华盛顿特区20549 有关受益所有权的变动声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报 或1940年投资公司法第30(h)条款 |
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请参见指令1(b)。请参阅 1. 报告人的姓名和地址 | |||||||||||||||||
勾选该框表示交易是根据购买或销售发行方权益证券的合同,指示或书面计划进行的,旨在满足10b5-1(c)规则的肯定防御条件。参见指令10。 |
1. 报告人姓名和地址*
(街道)
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2. 发行人名称 和 逐笔明细或交易标的
生物年龄实验室,公司。 [ BIOA ] |
5. 报告人与发行人之间的关系
(勾选所有适用项)
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3. 最早交易日期
(月/日/年) 09/27/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
4. 如有修正,最初提交日期
(月/日/年) |
6. 个人或联合/团体申报(选择适用的行)
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表格I-已获取、已处置或有利益占有的非衍生证券 | ||||||||||
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1. 证券名称(说明书第3条) | 2. 交易日期(月/日/年) | 2A. 如有,则被视为执行日期(月/日/年) | 3. 交易代码(说明书第8条) | 4. 已获取的证券(A)或已处置的证券(D)(说明书第3、4和5条) | 5. 报告交易后拥有的证券数量(说明书第3和4条) | 6. 拥有形式:直接(D)或间接(I)(说明书第4条) | 7. 间接利益所有权的性质(说明书第4条) | |||
代码 | V | 数量 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
普通股 | 09/27/2024 | C | 855,972 | A | (1) | 855,972 | I | AH生物基金I,有限合伙(2)(3)(4) | ||
普通股 | 09/27/2024 | C | 413,100 | A | (5) | 1,269,072 | I | AH生物基金I,有限合伙(2)(3)(4) | ||
普通股 | 09/27/2024 | C | 189,609 | A | (6) | 189,609 | I | AH生物基金III,有限合伙(3)(4)(7) | ||
普通股 | 09/27/2024 | C | 655,294 | A | (8) | 655,294 | I | AH生物基金IV,有限合伙(3)(4)(9) | ||
普通股 | 09/27/2024 | P | 900,000 | A | $18 | 900,000 | I | 安德里森·霍洛维茨LSV基金三号有限合伙企业(3)(4)(10) |
表格II - 获得的衍生证券,出售或受益所有权 (例如,认沽权、认购权、权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
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1. 衍生证券的名称(Instr. 3) | 2. 衍生证券的转换或行权价格 | 3. 交易日期(月/日/年) (Instr. 8) | 3A. 假定执行日期(如果适用) (月/日/年) | 4. 交易代码(Instr. 8) | 5. 获取(A)或处置(D)的衍生证券数量(Instr. 3、4和5) | 6. 行权日期和到期日期(月/日/年) | 7. 衍生证券所基于的证券名称和数量(Instr. 3和4) | 8. 衍生证券价格(Instr. 5) | 9. 报告交易后所拥有的衍生证券数量(Instr. 4) | 10. 持有形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 4) | 11. 间接受益所有权的性质(Instr. 4) | ||||
代码 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日 | 标题 | 股份数量或股数 | ||||||||
A-1系列可转换优先股 | (1) | 09/27/2024 | C | 3,819,863 | (1) | (1) | 普通股 | 855,972 | (1) | 0 | I | AH生物基金I, 有限合伙(2)(3)(4) | |||
Series B优先股 | (5) | 09/27/2024 | C | 1,843,502 | (5) | (5) | 普通股 | 413,100 | (5) | 0 | I | AH生物基金I, 有限合伙(2)(3)(4) | |||
Series C优先股 | (6) | 09/27/2024 | C | 846,152 | (6) | (6) | 普通股 | 189,609 | (6) | 0 | I | AH生物基金III, 有限合伙(3)(4)(7) | |||
D类优先股。 | (8) | 09/27/2024 | C | 2,924,318 | (8) | (8) | 普通股 | 655,294 | (8) | 0 | I | AH生物基金IV, 有限合伙(3)(4)(9) |
响应的说明: |
根据发行人的修订公司章程,在发行人的普通股首次公开发行交易完成时,每股A-1可转换优先股将自动按照1换0.224084614的比率转换为普通股。这些证券没有到期日期。 |
本行中报告的证券由AH生物基金I号有限合伙公司持有,代表AH生物基金I-b号有限合伙公司(统称为"AH生物基金I号实体")。AH股权合作伙伴生物I号有限责任公司("AH EP生物I")是AH生物基金I号实体的普通合伙人,并可能被视为就直接持有的证券行使表决和投资裁量权。 |
AH EP生物I号;AH EP生物III号;AH EP生物IV号;AH EP LSV III号;以及AH 2022年度EP(统称为"AH GP实体")的管理成员为马克·安德森和本·霍洛维茨,他们每个人可能被视为就AH基金实体直接持有的证券分享表决和投资裁量权。 |
报告人作为AH GP实体的成员之一,但否认存在"集团"(如《1934年修订版证券交易法》("交易法")第13(d)条中所用的该术语),并否认对AH基金实体直接持有的证券具有实际所有权,并声明本报告不得被视为承认他对本报告中所报告的证券在交易法第16条规定的目的,或任何其他目的上具有实际所有权,除非涉及其在其中的经济利益。 |
根据发行人的修订公司章程,在发行人的普通股首次公开发行交易完成时,每股B可转换优先股将自动按照1换0.224084614的比率转换为普通股。这些证券没有到期日期。 |
根据发行人的修订公司章程,在发行人的普通股首次公开发行交易完成时,每股C可转换优先股将自动按照1换0.224084614的比率转换为普通股。这些证券没有到期日期。 |
此行报告的证券由AH生物基金三号有限合伙公司持有,代表本身及AH生物基金三号-b有限合伙公司和AH生物基金三号-Q有限合伙公司(统称为"AH生物基金三号实体")。AH股本合伙人生物三号有限责任公司("AH EP生物三号")是AH生物基金三号实体的普通合伙人,并可能被视为就其直接持有的证券行使表决权和投资自由裁量权。 |
根据发行人修订后的公司章程,在发行人首次公开发行普通股之时,每一股D系列可转换优先股会自动按照1∶0.224084614的比例转换为普通股。这些证券没有到期日期。 |
此行报告的证券由AH生物基金四号有限合伙公司持有,代表本身及以下提名人:(i) AH生物基金四号-b有限合伙公司;(ii) AH 2022年年度基金有限合伙公司;(iii) AH 2022年年度基金-b有限合伙公司;(iv) AH 2022年年度基金-QC有限合伙公司;以及(v) CLF Partners III有限合伙公司(统称为"AH生物基金四号实体")。AH股本合伙人生物四号有限责任公司("AH EP生物四号")是AH生物基金四号实体的普通合伙人,并可能被视为就其直接持有的证券行使表决权和投资自由裁量权。 |
此行报告的证券由Andreessen Horowitz LSV基金三号有限合伙公司("AH LSV基金三号")持有,代表本身及Andreessen Horowitz LSV基金三号-b有限合伙公司("AH LSV基金三号-B")和AH 2022年年度基金有限合伙公司("AH 2022年年度",以及与AH LSV基金三号和AH LSV基金三号-b统称为"AH LSV基金三号实体")。AH股本合伙人LSV三号有限责任公司("AH EP LSV三号")是AH LSV基金三号和AH LSV基金三号-b的普通合伙人,并可能被视为就其直接持有的证券行使表决权和投资自由裁量权。AH股本合伙人2022年年度基金有限责任公司("AH EP 2022年年度")是AH 2022年年度的普通合伙人,并可能被视为就其直接持有的证券行使表决权和投资自由裁量权。AH生物基金一号实体、AH生物基金三号实体、AH生物基金四号实体和AH LSV基金三号实体本合称"AH基金实体"。 |
/s/ Dov A. Goldstein as attorney-in-fact | 09/27/2024 | |
** Signature of Reporting Person | Date | |
Reminder: Report on a separate line for each class of securities beneficially owned directly or indirectly. | ||
* If the form is filed by more than one reporting person, see Instruction 4 (b)(v). | ||
** Intentional misstatements or omissions of facts constitute Federal Criminal Violations See 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
Note: File three copies of this Form, one of which must be manually signed. If space is insufficient, see Instruction 6 for procedure. | ||
Persons who respond to the collection of information contained in this form are not required to respond unless the form displays a currently valid OMB Number. |