展示4.2
この証券、またはこの証券が行使可能な証券は、1933年証券法(修正された「証券法」)の規定に基づき登録が行われていないため、米国証券取引委員会または任意の州の証券委員会登録に基づいてオファーまたは販売することはできず、適用される州の証券法に従い、証券法の登録要件に該当しない取引またはその他の取引に基づいてのみオファーまたは販売することができます。この証券及びこの証券により発行される証券は、証券に担保された善意のマージン口座またはその他のローンに関連して担保に供される可能性があります。
[シリーズA/シリーズB]普通株式の購入ワラント
パシテア セラピューティクス・コーポレーション
ワラントシェア: _______ | 発行日:______、2024年 |
初回行使日:_______,2024年 |
THIS [SERIES A/SERIES B] COMMON STOCk PURCHASE WARRANt (the “ウォッカント)は、対価を受領したことを証明し、_____________又はその譲り受け人(以下、「所有者」)は、以下に記載されている条件および制限に従って、上記の日付(以下「「初期行使日」とは、オリジナルの発行日から45日後です。およびその前日または前日までに、午後5時(ニューヨーク市時間)まで1(以下、「会社」といいます。)終了日パシシア・セラピューティクスへの申し込みと購入は、”)”を除く、デラウェア法人、会社の普通株式の一株を購入することです。本ワラントによる一株の普通株式の購入価格は、セクション2(b)の定義に従う行使価格に等しいことになります。会社」)を引き受け、購入する権利を有することを証明します。このワラントに基づく普通株式の一株の購入価格は、セクション2(b)で定義される行使価格に等しいものとします。このワラントは、2024年7月26日付の当社とH.C.ウェインライト&カンパニー社との間の契約に基づき発行されます。行使可能になる上場株式購入証(「Warrant Shares」)としての普通株式14,800,000株(「Warrant Shares」)会社の普通株式の購入申込みができます。このワラントによる一株の普通株式の購入価格は、セクション2(b)で定義された行使価格と等しくなります。
セクション 1. 定義本契約書において明示的に定義されていない大文字の用語は、株式購入契約書(「契約書」という)に定義されている意味を持ちます。契約書は2024年8月8日付けで会社と調印者間で締結されました。購入契約書2024年9月26日付の企業と当該署名者による購入者との間での契約締結。
第2節. 行使.
a) 権利行使 本ワラントによって表される購入権の行使は、初日の権利行使日以降、終了日以前に、適宜、全部または一部を行使することができます。順守を期すために、付属書にある行使の告知書を作成し(「 」として提出)会社にメールで提出してください。また、本行使に先立ち、以下の2(c)に定められた無現金行使手続きが該当する場合を除き、指定された銀行で引き落としまたは米国の銀行のキャッシャー・チェックで、行使したい株式の合計行使価格を決済期間の通常を構成する営業日数(ここで定義された「2(d)(i)」に従う)の内、(i)1営業日以内または(ii)より短期間以内に支払う必要があります。ノーティス・オブ・エクササイズに必要なのは、インクのオリジナルではなく、メダリオン保証書(あるいは他の保証書または公証書)も必要ありません。ただし、ホルダーが本ワラントから必要な株式をすべて購入し、本ワラントを全額行使した場合、このワラントを実際に企業に提出する必要があります。その場合、ホルダーは、最終的な権利行使のお知らせが会社に提出された日から3営業日以内に、本ワラントをキャンセルにするために会社に提出する必要があります。本ワラントを全部または一部のみ行使し、ここで購入可能なワラント株式の合計数を減らす場合、購入可能なワラント株式の残高も、減少した購入数と同じだけ減少します。ホルダーと企業は、購入数と購入日を記録し続けなければなりません。会社は、権利行使のお知らせを受け取って1営業日以内に反対意見を述べる必要があります。「翻弄の行使」に関する規定です。)。以内 (i)1つの取引日、および(ii)当該行使日の権利行使日(本項2(d)(i)で定義されている)の数量、権利行使の権利行使が行使された日付の権利行使のうち、当社は、担保株式の権利行使価格を、米国の銀行で振り込みか、受取人の名前 写された小切手(現金払い)による支払いをすることを義務付けられます。即座に利用可能な資金である。権利行使の通知書に指定された証券株式の集計権利行使価格を納入することが必要です。権利行使の通知書に以下の項目2(c)で指定された無担保権利行使手続が指定されている場合、現金を要求しないでください。インクのオリジナルの権利行使通知書は不要です。また、権利行使の通知書に含まれる署名の真正性や、その様な権利行使通知書に署名する者の権限を問うメダリオン保証(その他の保証や公証を含む)は必要ありません。当該権利行使通知書に署名された署名の真正性や、当該権利行使通知書の執筆者の権限を問うことについて、当社は一切の義務を負いません。本契約に明示された事項にかかわらず、受取人は、当該権利行使通知書の最終利用通知書が会社に配布された日から3(3)営業日以内に、取得できる株式を全部購入するまで、当該権利行使通知書が完全に行使されるまで、この証券を本社に引き渡すことはありませません。この場合、受取人は、最終的な通知書配布日から3(3)営業日以内に、この証券を本社に引き渡してキャンセルする必要があります。ここで利用できる権利行使での部分的な行使は、利用できる権利行使可能な株式の数量を下げる効果があります。受取人と会社は、購入株式数とその購入日を示す記録を保持します。会社は、権利行使通知のいかなる異議に対しても、その通知を受け取った日の取引日から1日以内に異議を述べなければならない。 ホルダーおよび譲渡人は、このワラントの受領により、本パラグラフの規定により、本パラグラフに明記されている数量よりも、当該ワラントシェアを購入するために利用可能な数量が常に少ないことを認識し、同意するものとする。
1 | シリーズA:初回権利行使日の5周年 権利行使日から5年後の日時を挿入しますが、その日が取引日でない場合は、直後の取引日を挿入します。シリーズB:初回権利行使日の18か月記念日 権利行使日から18か月後の日時を挿入しますが、その日が取引日でない場合は、直後の取引日を挿入します。 |
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b) 行使価格この株式引受証書における普通株式の行使価格は、シェア当たり $3.85、この下での調整の対象(「行使価格”).
c) キャッシュレス行使全額又は一部行使する場合、本証券の行使時点で有効な登録声明で記録されていない場合又は目論み書に記載された内容が何らかの理由で保有者によるワラント株式の再販売が可能ではない場合、その時の「現金執行」により本証券を行使できる。この場合、保有者は、以下の式で得られる商で割ったWarrant株式の数量を受け取る資格がある:[(A-B) (X)] / (A)、式中、
(A) | = | 該当する場合:(i) 該当する行使通知の日の直前の取引日のVWAPは、(1) 本契約のセクション2 (a) に従って取引日ではない日に締結および引き渡された場合、または (2)「通常の取引時間」(規則で定義されているとおり)の開始前の取引日に、本書のセクション2(a)に従って実行および引き渡された場合です。その取引日に連邦証券法に基づいて公布された規制(NMS)の600(b)、(ii)主要取引市場における普通株式の買価格はブルームバーグL.P. によって報告されました(」ブルームバーグ」)保有者が該当する行使通知を締結した時点で、当該行使通知が取引日の「通常の取引時間」に発行され、その後2時間以内(取引日の「通常の取引時間」の終了後2時間以内を含む)に配信された場合、本契約のセクション2(a)、または(iii)該当する通知の日付のVWAPに従って行使通知の日付が取引日で、その行使通知が後に本書のセクション2(a)に従って締結および送達された場合の行使その取引日の「通常の取引時間」の終了日。 | |
(B) | = | 本契約に基づいて調整された本ワラントの行使価格、および | |
(X) | = | 本ワラントの行使時に本ワラントの条件に従って発行可能なワラント株式の数(当該行使がキャッシュレス行使ではなく現金行使によるものである場合)。 |
買気配 価格「価格」とは、次の適用される条項の最初によって決定されたものであり、(a)普通株式がその時点で取引市場に上場または引用されている場合は、その取引市場で普通株式の入札価格が報告された時点(または最も直近の前日)の価格、(b)OTCQbベンチャーマーケット(「otc」とも表記)またはOTCQXベストマーケット(「otc」とも表記)が取引市場でない場合は、該当日のOTCQbまたはOTCQXにおける普通株式の加重平均価格(または最も直近の前日)、(c)その時点で普通株式がOTCQbまたはOTCQXで取引所に上場または引用されておらず、普通株式の価格がOTC Markets, Inc.が運営するThe Pink Open Market(「Pink Market」とも表記)で報告されている場合、その報告された普通株式の1株当たりの入札価格が最も新しいもの、または(d) その他の場合、当社が受取証券の多数派の購入者によって善意に選択された独立した鑑定人による普通株式の株価の公正市場価値であり、当該鑑定人の手数料および費用は当社が支払います。OTCQBotcotcQX”)は取引市場ではなく、その日の普通株式の出来高加重平均価格 (または該当する場合は、その直前の日)に、OTCQbまたはOTCQXで、(c) 普通株式がその時点でOTCQBで取引 またはクォートされていない場合および普通株式の価格がThe Pink Open Market(「その他」なら)で報告されている場合、 OTC Markets, Inc.(またはその機能を引き継ぐ類似の機関や組織)が運営している、普通株式の最近の買気配 株価あたり、または(d)それ以外の場合、当時の証券の過半数を有する保有者が善意に選んだ独立した鑑定人 によって決定された普通株式1株の公正市場価値、かつその会社が合理的に 受け入れるもので、その鑑定人の手数料および経費は、会社が支払うものとする。Pink Market”)が運営するOTC Markets, Inc.(またはその機能を引き継ぐ類似の機関や組織)で、その日の普通株式の最新の買気配 株価が報告されている場合、または(d)その他のすべての場合は、当時の発行済証券の過半数を所有する者によって善意に 会社が合理的に設定された独立した鑑定人によって決定された普通株式1株の公正市場価値、かつその会社が合理的に 受け入れられるものそして、鑑定人の手数料および経費は、会社が支払うものとする。
“:ナスダックの30日出来高加重平均取引価格に等しい定められた価格でSnow Lakeの株式をMancoに割り当て、発行することにより、有効日にMancoに合計500,000の株式を割り当て、発行します。” 任意の日付について、当該日に適用される以下の条件のうち最初に該当する条件によって決定される価格:(a) もし普通株式が取引市場に上場または公開されている場合は、当該日の普通株式の1日の出来高加重平均価格(または最も近い前日)を、普通株式が上場または公開されている取引市場についてブルームバーグが報告したものに基づき(ニューヨーク市時間9:30 a.m. から4:02 p.m. (ニューヨーク市時間)までの取引日)、 (b) もしOTCQbまたはOTCQXが取引市場でない場合は、当該日の普通株式の出来高加重平均価格(または最も近い前日)を該当するOTCQbまたはOTCQXで報告されたものに基づき、 (c) もし普通株式がその時点でOTCQbまたはOTCQXで取引市場に上場または公開されておらず、普通株式の価格がピンクマーケットで報告されている場合は、報告された普通株式の最近の買気配価格、または (d) その他のすべての場合は、当該時点で未払いの証券の株式の過半数を保有している者によって善意で選択された独立の鑑定人によって合理的に承認された会社の費用と費用を負担されるもので普通株式の実質的な公正市場価値で決定される.
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現金なしで行使された場合、当事者はSecurities Actのセクション3(a)(9)に従い、発行される株式の保有期間をこのワラントの保有期間に追加できることを認識し合意します。 会社はこの2(c)条に反する立場を取らないことに同意します。
d) 運動の仕組み.
i. 権利行使に伴うワラント株の納入。会社は、権利行使により本契約に基づく権利株式を譲渡代理人を通じて譲渡人に送信し、クレジットの口座に譲渡人または譲渡人の指定者の残高口座にThe Depository Trust Companyを通じて入金または払い戻しを行うことにより(「DWACこのテキストは翻訳可能です。会社の譲渡代理人がそのシステムの参加者であり、かつ(A)ホルダーに対して認可されたワラント株式の発行を許可する有効な登録声明書がある場合、または譲渡株式の再販売について(B)ホルダーによるワラント株式がボリュームや販売方法の制限なしで再販売できる場合(ワラントの無償行使を前提とし、かつホルダーが会社の関係企業ではない場合)、それ以外の場合は、ホルダーが該当の行使に対して権利を有するワラント株式の数に応じて、ホルダーが指定した住所に(適用される場合は、総行使価格を会社に納付した後の)(i)総行使価格を会社に納付した次の取引日の1日後である日付、および(ii)標準決済期間を構成する取引日数の数(いずれか)の早い方の日付に、ホルダーの指示に従って証書を物理的に送付することとする(この日付を「iii.撤回権。もし会社が、セクション2(d)(i)に基づいてホルダーにワラント株式を納品しなかった場合、ホルダーは当該行使を撤回する権利を有します。)。行使通知の提供後、口座所持者は、口座の配当株式を受領したものとみなされ、このワラントが行使された口座に関する監査記録者として、口座所有者として、口座の配当株式が提供された日時に関係なく、その時からのすべての企業目的において、言うまでもなくなります。ただし、(現金なしでの行使の場合を除き)の総行使価格が口座の配当日までに受領されることを前提とします。 もし会社が口座の配当日までに、口座の配当株式を口座所有者に提供しない理由が何であれ、会社は、対応する行使通知に基づく株式投資額のうち、$1,000ごとに、1日ごとに$10 (該当する口座の配当日の普通株式のVWAPに基づき、口座の配当株式が提供された日)、口座の配当日の3日目(3日目)以降の1日ごとに$20まで (そのような口座の配当日以降の1日ごと)、そのような口座の配当株式が提供されるか、口座がその行使を撤回するまでの期間、口座の口座に、割賦(懲罰としてでなく)に、支払わなければなりません。 この第2(d)セクションに記載された割賦額は、登録権利契約またはワラントに記載された割賦額が重複することはありません。当事者は、取引文書に基づく口座の口座取引の最大総額として、取引契約に基づく取引契約によって支払われた当該取引者による取引口座への支払いの総額の8.0%までの割賦額で支払われることに合意します。 会社は、このワラントが引き続き有効で行使可能である限り、FAStプログラムに参加している移転エージェントを維持することに同意します。ここで使用されている「標準 決済期間「”」は、行使通知の提出日に有効な、会社の主要取引市場における普通株式に関する取引日数で表される標準の決済期間を意味します。
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ii. 新しいワラントの発行申請が行われた場合、本ワラントが一部行使されている場合、株主が本ワラントを提示し、ワラント株式の引き渡し時に、株主が本ワラントによって引き受けることができる未引受ワラント株式の購入権を証明する新しいワラントを発行します。この新しいワラントは、このワラントと同じであることを除いて、すべて同一です。本ワラントが一部行使された場合、株主からの要求に基づき、本ワラント証書を提出した場合、ワラント株式の引き渡し時において、本ワラントで呼ばれた未引受ワラント株式を購入するための株主の権利を証明する新しいワラントを株主に発行します。この新しいワラントは、このワラントと同一であることを除いて、すべて同一です。
iii. 取消 権利会社がWarrant Sharesの譲渡エージェントにセクション2(d)(i)に基づいてホルダーにWarrant Sharesを送信させることができない場合は、Warrant Share Delivery Dateまでにホルダーによってその行使を取り消す権利が生じ、その場合、そうしたWarrant Sharesの配布前にいつでも書面による通知を会社に提供することができます(その場合、セクション2(d)(i)の下で支払われるいかなる違約金も支払われなくなります)。
iv. 株式購買代償に関する取引失敗時の補償その他の権利に加えて、会社がセクション2(d)(i)の規定に従ってワラント株式配当日以前に行使によりホルダーにワラント株式を送付するよう譲渡代理業者に指示することに失敗した場合、そしてその後の日付においてホルダーが、その行使により受け取ることを予定していたワラント株式を満たすために、証券取引所等で購入することが求められた場合、あるいはホルダーのブローカージュファームが購入した場合、ホルダーは、当該行使により予想されるワラント株式を損なうことなく売却するためにCommon株式の株式を売って納入しなければなりません(「買いイン)、その場合、会社は、(A)と(1) 仲介 手数料を含む場合がある通常に相当する仲介手数料を支払う、(x)取得するための全体の購入価格をホルダーへ支払う(この議決権に関連するホルダーへ納付しなければならなかったウォランシェアの数)(2)売り注文が発生させた売り注文が実行された時点で、そして(B)ホルダーの選択により、当該行使が拒否されたウォランスの部分と同等の数のウォランスを復活させるか、当該行使が拒否された場合、その行使は取り消されたものと見なされ、または、会社がこの行使及び納品の義務に適宜遵守していれば発行された株式の数をホルダーに納付する。例えば、ホルダーが11,000ドルの総購入価格を持つ普通株を購入して、10,000ドルの購入義務を生じさせる売却価格の普通株の株式を行使した個人行の仮購入のためにカバーする場合、直前に掲げる文書の規定に従って、取引株01000ドルを支払わなければならなくなる。ホルダーは、会社に対して、購入に関する支払額を示す書面による通知書を提供しなければならず、会社の要求に応じて、その損失額の証拠を提出しなければならない。ここに示されているものは、株式の納入の不履行に対する具体的な審判と/または差止命令を含む、所定の条件に従って行使されるべきウォランスの行使に当たって、ホルダーの権利に何ら制限を加えません。これに基づく他の救済手段を追求する権利、法律上の手段、あるいは資格があり、本規程に基づいて株式の納付を適時に行わない会社に対する具体的な措置および/または差し止め措置を行使する権利を含みます。ここ2(d)(iv)の定められた金額は、買収契約書の4.1(d)に定められた金額とは重複しません。
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v. 単位未満株または脚書なしこのワラントの行使によって、単位未満の株式またはその代替証券は発行されない。ホルダーがその行使によって購入する権利を有する株式の分数が生じた場合、当該分数に相当する金額を行使価格と乗じた金銭調整を行うか、次の整数株に切り上げることを選択する。
vi. 料金、税金および費用株式ワラント発行に際する譲受人への発行手数料、譲渡税その他の付随的な費用は一切の負担を負わず、このような税や費用は全て会社が支払うものとし、株式ワラントの発行に関するすべての課税および費用は会社が負担し、株式ワラントは譲受人名義または譲受人の指示する名義で発行されます。 提供する, 、証券法1933年に基づく何らかの責任を決定するためには、登録声明書またはその一部である目論見書、または登録声明書またはその一部である文書に記載された記載事項は、当該有効期間以前に直前に開示された内容を更新または変更するものではない。もしも株式がホルダーの名義以外の名義で発行される場合、このワラントは行使のために提出される際に、ホルダーおよび会社が正式に作成した譲渡用紙を添えることが必要であり、その際には移転税を払い戻すために十分な金額の支払いが必要とされることがある。また、会社は行使の通知の翌日に株式移転を行う際に必要なすべての移転代理人手数料を支払い、および株式の翌日の電子的な配当のために、デポジタリートラストカンパニー(または同様の機能を行う既存のクリアリング会社)に対して必要なすべての手数料を支払うものとする。
vii. 書籍の終了本証書に従い、当社は株主名簿を制限することなく、この証券を適時行使することを妨げることはありません。
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e) 保有者の 運動制限。当社は本ワラントの行使を一切行わないものとし、保有者には行使する権利がないものとします 第2条またはその他の規定に基づく本ワラントの任意の部分。ただし、行使後に当該発行が有効になった後の範囲で 該当する行使通知に記載されているとおり、保有者(および保有者の関連会社)、およびその他の行為者 所有者または所有者の関連会社(そのような個人)と一緒にグループとして、」アトリビューションパーティ」))、 受益所有権の制限(以下に定義)を超える金額を受益所有することになります。前述の文の目的上、 保有者、その関連会社および帰属当事者が受益的に所有する普通株式の数には、その数が含まれるものとします 本ワラントの行使時に発行可能な普通株式のうち、当該決定が下される予定ですが、除きます (i)本ワラントの残りの未行使部分の行使時に発行可能な普通株式の数 所有者またはその関連会社または帰属者のいずれかが受益的に所有し、(ii)未行使分を行使または転換すること、または 会社の他の証券(その他の普通株式同等物を含むがこれに限定されない)の転換されていない部分 本書に記載されている制限に類似した転換または行使の制限を、所有者またはそのいずれかが受益的に所有しています アフィリエイトまたはアトリビューションパーティ。前の文に記載されている場合を除き、本セクション2(e)の目的上、有益です 所有権は、取引法のセクション13(d)およびそれに基づいて公布された規則と規制に従って計算されるものとします。 そのような計算がセクションに準拠していることを会社が保有者に表明していないことを保有者が認めています 証券取引法の13(d)条に従い、それに従って提出する必要のあるスケジュールについては、所有者が単独で責任を負います。 このセクション2(e)では計算が必要です。本セクション2(e)に含まれる制限が適用される範囲で、決定は このワラントが行使可能かどうか(所有者が所有する他の有価証券と関連会社に関して)、および帰属 当事者)および本ワラントのどの部分を行使できるかは、所有者の単独の裁量によるものとし、通知を提出する必要があります 行使額は、本ワラントが(他の証券に関して)行使可能かどうかについての保有者の決定とみなされます。 所有者(すべての関連会社および帰属当事者とともに)が所有し、本ワラントのどの部分がそれぞれで行使可能です 受益所有権制限の対象となるケースで、当社はその正確性を検証または確認する義務を負わないものとします 受益所有権の制限に違反する本ワラントの行使について決定し、責任を負わないものとします。 さらに、上記で検討したグループのステータスに関する決定は、のセクション13(d)に従って決定されるものとします。 取引法とそれに基づいて公布された規則と規制。このセクション2(e)では、未払い額の数を決定するためです。 普通株式の場合、保有者は、会社の(A)に反映されている普通株式の発行済み株式数に頼ることができます 委員会に提出された最新の定期報告書または年次報告書(場合によっては)、(B)会社によるより最近の公式発表 または (C) 発行済普通株式の数を記載した、当社または譲渡代理人による、より最近の書面による通知。 保有者からの書面または口頭による要求に応じて、会社は1取引日以内に口頭および書面で保有者に確認するものとします その時点で発行された普通株式の数。いずれにしても、普通株式の発行済み株式数は決定されます 所有者またはその関連会社による、本ワラントを含む会社の有価証券の転換または行使を有効にした後 または当該数の普通株式の発行済み株式が報告された日以降の帰属当事者。その」有益です 所有権の制限」は [4.99%/9.99%] は普通株の数 本ワラントの行使により発行可能な普通株式の発行が有効になった直後に発行された株式。その 保有者は、会社への通知をもとに、本セクション2(e)の受益所有権制限条項を増減することができます。 受益所有権の制限が、いかなる場合も、その直後に発行された普通株式数の9.99%を超えないこと 保有者が保有する本ワラントおよび本セクションの規定の行使による普通株式の発行を有効にします 2 (e) は引き続き適用されます。受益所有権制限の引き上げは、61歳になるまで有効になりませんセント 日 そのような通知が会社に届いた後。この段落の規定は、そうでない方法で解釈され、実施されるものとします 本セクション2(e)の条件に厳密に従って、欠陥がある可能性のあるこの段落(またはその一部)を修正してください またはここに記載されている意図された受益所有権の制限と矛盾している、または必要または望ましい変更や補足を行うため そのような制限を適切に実施するために。この段落に含まれる制限は、本ワラントの後継者保有者に適用されるものとします。
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第3節. 特定の調整.
a) 株式 配当および分割本ワラントの期間中に、当社が以下のいずれかの行為を行った場合:(i)当社の普通株式または他の株式または株式に権利に相当する証券の株式で、普通株式で支払われる配当その他の分配金を支払った場合(ただし、当該分配金を受け取るために当社が行使されたワラントによって発行された普通株式を含まないことを明確にする)、(ii)普通株式を発行減額していない発行済普通株式をより多くの株式に分割した場合、(iii)普通株式を発行増額していない発行済普通株式をより少ない株式に統合した場合、または(iv)当社の普通株式を再分類して当社の資本株式の株式を発行した場合、その各場合において、演習価格は次のように乗算されます。分子は、その前のイベントの直後の時点で、(自己株式がある場合を除き)発行済みの普通株式の株式数であり、分母はその直後の時点で発行されている普通株式の株式数であり、本ワラントの行使により発行される株式数が比例的に調整され、本ワラントの累計演習価格が変更されないように調整されます。本第3条(a)に基づく調整は、当面において、当該配当または分配金を受け取る株主の決定のための記録日の直後に効力を持ち、分割、統合、再分類の場合には有効化日の直後に効力を持ちます。
b) その後の株式引受権 上記第3(a)項に従って行われた調整に加えて、本譲渡が未了の間に、会社が普通株式に対する株式相当物や株式購入権、新株予約権、有価証券、その他の財産を普通株主名簿に持分比例で付与し、発行または売却する場合、「Purchase Rights」の株主全員に対する購入権に応じて、この購入権の未行使分によって獲得できた総数の購入権を、この購入権が完全に行使された場合に獲得できた可能性のある持分条件に基づいて、Holderに付与される。ただし、この譲渡のために株式購入権が付与される直前の時点で、この譲渡が行われた日(当該譲渡の行使に関する制約を問わず、特に有益所有権の制約を問わず)の直前に換算可能な普通株式の数を保有していた場合、または、登録される株主が株式購入権を譲渡、発行、または売却するために決定される日(日付が決定されない場合は、当該株主名簿が株式購入権を譲渡、発行、または売却するために決定される日)提供する, 、証券法1933年に基づく何らかの責任を決定するためには、登録声明書またはその一部である目論見書、または登録声明書またはその一部である文書に記載された記載事項は、当該有効期間以前に直前に開示された内容を更新または変更するものではない。HolderがそのようなPurchase Rightに参加する権利がHolderが有益所有制限を超過することにつながる場合、そのような範囲で(またはそのような手段によるいずれかの購入権によるHolderが有益所有した普通株式の所有権を制限する範囲で)Holderはそのような範囲でそのようなPurchase Rightに参加する権利を有しないこととなり、そのような範囲でのPurchase Right(またはそのようなPurchase Rightによる普通株式の有利な所有権)はHolderのために保留されます。Holderのその権利がHolderが有益所有制限を超過することにつながらない場合、その後いつでも、そのPurchase Rightは終了し、Termination Date以降の期間をHolderのために保留されない。
c) 普通株式の割当て本ワラントが有効な期間中、会社が普通株式の保有者に資産(または資産の取得権)の配当またはその他の配分を宣言または行う場合(資本の還元などを含む、現金、株式、その他の証券、財産またはオプションの配当、分割、再分類、法人整理、整理計画などによるものを含む)、その場合、ホルダーは、完全行使時の普通株式の取得可能数(ベネフィシャルオーナーシップ制限を含む、ワラントの行使制限に関係なく)を保有していた場合に、その配当に同程度の権利を有するものとします。その際、ホルダーがベネフィシャルオーナーシップ制限を超えることになる場合、ホルダーはその範囲での配当に参加する権利を有しません(またはその範囲の普通株式の所有権を有しません)し、その配当の一部はホルダーの利益のために中止され、そのホルダーの権利がベネフィシャルオーナーシップ制限を超えない限り、その時まで保留されます。配布発行後、本株式オプションの行使可能数に応じて、Holderはそのような配当に同様に参加する権利を有します。Holderは、このWarrantの完全行使により取得できる普通株式の株式数を保有していた場合、この配当に参加したであろう。配当に参加するために、配当のための記録が取られた日付の直前にこのWarrantを完全に行使するにあたり、もしくは、そのような記録が取られない場合は、普通株式の記録所有者がその配当に参加するために決定される日付に基づいて(提供する, 、証券法1933年に基づく何らかの責任を決定するためには、登録声明書またはその一部である目論見書、または登録声明書またはその一部である文書に記載された記載事項は、当該有効期間以前に直前に開示された内容を更新または変更するものではない。Holderがそのような配当に参加する権利が、Holderが有益所有制限を超える結果になる可能性がある場合、Holderはその範囲でそのような配当に参加する権利を有することはできません(またはそのような配当の結果として普通株式の何らかの株式を有益所有の上限を超える結果として)、その配当の一部は、Holderが有益所有制限を超えることになるまで、Holderの利益のために保留されます。そのような購入権は、終了日に終了し、終了日以降の期間に保留されることはありません。
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d) ファンダメンタル 取引。このワラントが未払いの間に、(i) 会社が直接的または間接的に、1つまたは複数の関連取引を行った場合 会社と他の個人との合併または統合(株式分割、株式の逆分割、または取引を除く)に影響します 会社の名前および/または会社または持株会社の設立管轄区域を変更する目的で 会社)、(ii)当社(または子会社)は、直接的または間接的に、売却、リース、ライセンス、譲渡、譲渡、譲渡、譲渡を行います または、1つまたは一連の関連取引における会社の全部または実質的にすべての資産のその他の処分、(iii)任意の直接 または間接的、購入オファー、公開買付け、または交換オファー(会社によるものか他人によるものかを問わない)は、それに従って完了します 普通株式の保有者は、自分の株式を売却、入札、または他の証券、現金、または不動産と交換することが許可されており、承認されています 普通株式の発行済み株式の50%以上、または普通株式の議決権の50%を超える保有者によって 会社の、(iv)会社は、直接的または間接的に、1つまたは複数の関連取引において、あらゆる再分類、再編に影響を与えます または普通株式の資本増強、または普通株式が実質的に転換される強制株式交換 または、1つまたは複数の関連する取引で、他の証券、現金、または財産、または(v)会社と直接的または間接的に交換された 株式または株式の購入契約、またはその他の企業結合(組織再編、資本増強を含むがこれらに限定されない) 他の個人またはグループとの分社化、合併、または取り決めの仕組み。これにより、他の個人またはグループがより大きな利益を得る 普通株式の発行済み株式の50%以上、または会社の普通株式の議決権の50%以上(それぞれ 」基本取引」)では、その後、本ワラントを行使した際に、保有者は以下の権利を有します 当該ファンダメンタルズが発生する直前に当該行使により発行可能であったはずのワラント株式1株につき、受け取ります 取引は、所有者の選択による(本ワラントの行使に関するセクション2(e)の制限に関係なく)、番号 承継人または買収法人、または当社(存続法人の場合)の普通株式、およびその他の 考慮事項 (「別の考慮事項」)の保有者によるそのような基本取引の結果としての売掛金 当該基本的取引の直前に本ワラントが行使可能な普通株式の数(なし 本ワラントの行使に関するセクション2(e)の制限について)。そのような行使の目的で、 行使価格は、代替対価の額に基づいて、そのような代替対価に適用されるように適切に調整されるものとします そのようなファンダメンタル取引における普通株式1株に関して発行可能であり、会社は行使価格を次の人に配分するものとします 代替検討事項のさまざまな構成要素の相対的な価値を反映して、代替検討事項を合理的な方法で提示します。 普通株式の保有者に、ファンダメンタルズ取引で受け取る証券、現金、または資産について何らかの選択肢が与えられる場合は、 保有者には、本ワラントの行使後に受け取る代替対価と同じ選択肢が与えられるものとします 基本的な取引。反対の場合でも、基本取引(持株会社以外)の場合は デラウェア州一般法第251(g)条または第253条に基づく株主の承認を必要としない再編または親子会社の合併 会社法(またはその後継条項)、当社または承継法人(以下に定義)は、保有者の判断で オプション。ファンダメンタル・トランザクションの完了と同時に、または完了後 30 日以内(または、それ以降の場合は、 該当するファンダメンタル・トランザクションが公表された日)、本ワラントを保有者から購入するには、 このワラントの残りの未行使部分のブラック・ショールズバリュー(以下に定義)に等しい金額の現金を保有しています そのようなファンダメンタル・トランザクションの完了日。ただし、ファンダメンタル・トランザクションが会社の範囲外の場合は 会社の取締役会で承認されていないものも含め、保有者は会社からのみ受け取る権利があります。または 当該基本取引の完了日時点で、同じ種類または形態の対価の承継事業体(および 同じ割合)で、このワラントの未行使部分のブラック・ショールズバリューで、それが保有者に提供され、支払われます ファンダメンタルズ取引に関連する当社の普通株式(対価が現金、株式のいずれの形であれ) またはそれらの任意の組み合わせ、または普通株式の保有者に別の対価形態の中から受け取る選択肢が与えられているかどうか 基本取引に関連して。さらに、会社の普通株式の保有者にオファーや報酬が支払われない場合は そのようなファンダメンタル取引における対価は、そのような普通株式保有者は後継者の普通株式を受け取ったものとみなされます そのような基本取引を行う法人(後継事業体は、当該基本取引に続く会社の場合もあります)。」黒人 スコールズ・バリュー」とは、「OV」から取得したブラック・ショールズオプション価格モデルに基づく本ワラントの価値を意味します ブルームバーグでの機能は、価格設定と反映を目的として、該当するファンダメンタル・トランザクションの完了日に決定されます (A) 公表日までの期間における米国財務省の金利に相当するリスクフリー金利 該当する検討中のファンダメンタル取引と終了日のうち、(B) 100日間のボラティリティと等しい予想ボラティリティ 直後の取引日の時点でブルームバーグのHvT機能から取得(365日の年換算係数を使用して決定) 該当する検討中のファンダメンタル取引の公表、(C)そのような計算に使用された1株あたりの原価は 現金で提供される1株あたりの価格(ある場合)に、提供されている現金以外の対価(ある場合)の価値を加えたものです そのようなファンダメンタル・トランザクションでは、(D) オプションの残り期間は、該当する取引が公表された日までの期間と同じです 検討中の基本取引と解約日、そして(E)借入費用ゼロブラック・ショールズバリューの支払いは すぐに利用可能な資金(またはその他の対価)を、(i)の5営業日のうち遅い方までに電信送金で行われます 保有者の選択と (ii) 基本取引の完了日。会社はあらゆる後継事業体を作るものとする 会社が生存者ではない基本取引では(」後継事業体」)と書面で仮定します 本ワラントおよび本ワラントの規定に基づくその他の取引書類に基づく当社の全義務 セクション3(d)は、所有者にとって合理的に満足できる形式と内容の書面による合意書に従い、保有者によって承認されました(なし そのような基本的取引の前に(不合理な遅延)、そして保有者の選択により、以下のものと引き換えに保有者に引き渡すものとします これは、形式と内容がこれと実質的に似ている書面によって証明される承継企業の担保を保証します 当該承継会社(またはその親会社)同等の資本金の相当数の株式に対して行使可能なワラント 本ワラントの行使により取得および受取可能な普通株式に(行使の制限に関係なく) 本ワラントの)当該ファンダメンタル・トランザクションの前に、本契約に基づく行使価格を適用した行使価格を設定して 資本金の株式(ただし、そのような基本取引に基づく普通株式の相対価値を考慮に入れる) そして、そのような資本ストックの株の価値、そのような資本ストックの株式数、およびそのような行使価格は 本ワラントの経済的価値を保護すること(当該基本的取引の完了直前)、そしてこれは合理的です 所有者にとって形と内容は満足のいくものです。そのようなファンダメンタル・トランザクションが発生した場合、承継事業体は 本ワラントに基づく「会社」という用語に追加される(つまり、当該ファンダメンタルズの発生または終了後の) 取引、本ワラントのすべての条項、および「会社」に言及するその他の取引書類は 代わりに、会社と承継事業体(または承継事業体、共同でまたは個別に)、および承継事業体のそれぞれを指します または承継事業体は、当社と共同で、または個別に、それ以前に会社のあらゆる権利と権限を行使することができ、 承継事業体または承継事業体は、本保証およびその他の保証に基づくそれ以前の会社の義務をすべて引き受けるものとします 当社と当該承継事業体または承継事業体が、共同でまたは個別に 本書では会社と名付けられています。
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e) 計算全セクター3条の全計算は、ケースに応じて最も近いセントまたは1/100株に切り捨てて行われる。この3条の目的のために、特定の日に発行済みかつ未払いの普通株式の数は、普通株式(ただし、ある場合は自己株式を除く)の発行済みかつ未払いの株式数の合計とする。
f) 保持者への通知.
i. 調整後の行使価格本条項の何らかの規定に基づき行使価格が調整された場合、会社は調整後の行使価格および当該調整によるワラント株式数の変更を要約した通知を電子メールでホルダーに速やかに送信し、その調整を必要とする事実についての簡単な声明を記載します。
ii. ホルダーの行使を許可する通知. もし(A)当社が普通株式に配当(またはその他の形態の配当)を宣言した場合、(B)当社が普通株式の特別で非多発性の現金配当または償還を宣言した場合、(C)当社がすべての普通株式の保有者に対して、何らかの種類の資本金株式または権利を購読する権利または株式の購入権を認めることを承認した場合、(D)当社の株主が、普通株式の再分類、当社(またはその子会社のいずれか)が関与するいかなる合併、株式の全部または実質的に全部の所有権の譲渡、または普通株式が他の証券、現金または財産に転換される強制的な株式交換に関連して当社の承認が必要な場合、または(E)当社が任意または強制的に解散、清算、もしくは事業を終了することを承認した場合、当社は、それぞれの場合について、当社は、適用可能な記録または効力発生日の少なくとも20カレンダー日前に、会社のワラント登録簿に記載されている最後のメールアドレスにおいてホルダーにEメール配信させるように指示し、記録が目的とするために取られる日、配当、分配、償還、権利または株式取得権のために記録が取られない場合は、当該記録に記録される普通株式の保有者の日付、または(y)当該再分類、合併、株式の販売、譲渡、株式交換の効力発生または終了予定日、および当該再分類、合併、株式の販売、譲渡、株式交換において、普通株式の保有者が当該再分類、合併、株式の販売、譲渡、株式交換によって提供される証券、現金、またはその他の財産に対して引き換える権利を有することが期待される日付。ただし、このような通知を届けないこと、またはその配信に欠陥があることがあっても、当該通知に記載されている法人行動の有効性に影響を与えないものとします。このワラントによって提供される通知の範囲が、当社または子会社に関する重要で非公開の情報を含む場合、当社は、証券取引委員会に現行報告書8-kに従って、当該通知を同時に提出するものとします。通知を受けた日から当該通知を引き起こす事象の有効日まで、ホルダーはこのワラントを行使する権利を有するものとし、それ以外に明示的に記載されている場合を除きます。
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11. 譲渡 ワラント.
a) 譲渡可能性証券法およびその他の適用可能な証券法に準拠し、ここに記載された条件および購入契約書のセクション4(d)の規定に従って、この株式獲得権(warrants)およびここに含まれる権利(登録権利を含む)は、この株式獲得権を会社の本店または指定代理人に提出し、この株式獲得権と密接に結びついた書面による譲渡が、ホルダーまたはその代理人または弁護士によって正当に実行された状態で、全額または一部が譲渡可能です。このような提出および必要な場合の支払いを受けると、会社は譲受人または譲受人に応じて、その譲渡の際に仕様された面額または分割によって、新しい株式獲得権を発行し、発行者に、この株式獲得権の譲渡されていない部分を示す新しい株式獲得権を発行し、この株式獲得権はすみやかに取り消されます。本契約に反する規定を問わず、ホルダーは、この株式獲得権を全額で譲渡しない限り、この株式獲得権を実際に会社に提出することはありません。この場合、ホルダーはこの株式獲得権を全額譲渡する時に、ホルダーがこの株式獲得権を会社に提出する必要があり、提出日から3営業日以内にこの株式獲得権を会社に提出する必要があります。本契約に従って適切に譲渡された場合、新しい譲渡人は新しい株式獲得権を発行せずに株式獲得権の購入のために本株式獲得権を行使できます。
b) 新しい株式獲得証書この翻訳認証書は、当該会社の事務所に提示することで他の翻訳認証書と組み合わせたり分割したりすることができます。新しい翻訳認証書が発行される名前と金額を指定した書面には、保有者またはその代理人または弁護士が署名します。4(a)条の規定を遵守することを条件として、そのような分割や組み合わせに関わる譲渡がある場合、会社はその通知に従って分割または組み合わせるために新しい翻訳認証書を発行し、譲渡または交換によって発行される全ての翻訳認証書は、この翻訳認証書の発行日付に日付が付けられ、当該翻訳認証書の株式発行可能数を除いては同一となります。
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c) ワラント 登録。会社は、その目的のために保持されるレコードにこのワラントを登録する(以下、「ワラント登録」という)ことができます。会社は、このワラントの登録所有者を時折ここに記載します。会社は、本ワラントの登録所有者を、本ワラントの行使または所有者に対する配当の目的のために、および他のすべての目的において、実際の通知がない限り、絶対の所有者とみなし、取り扱うことができます。ワラント 登録)。会社は、このワラントの登録所有者を時折ここに記載します。会社は、本ワラントの登録所有者を、本ワラントの行使または所有者に対する配当の目的のために、および他のすべての目的において、実際の通知がない限り、絶対の所有者とみなし、取り扱うことができます。
d) 譲渡の制限このワラントの譲渡に関連して、このワラントの譲渡時に、(i)証券法に基づく効力のある登録声明書に従って登録されない場合や、適用される州の証券法やブルースカイ法に基づいて登録されない場合、または(ii)144条に基づく出来高または販売方法の制限や現時点の公開情報要件なしに再販可能でない場合、会社は当該譲渡を許可する条件として、このワラントの譲受人がセクション5.7の取得契約の条項を遵守することを要求するかもしれません。
e)保有者による代表 保有者は本書による承諾により、このワラントを取得し、行使により、その行使に基づき発行されるワラント株式を、証券法または適用可能な州法に違反しないように、販売または転売する目的で取得するのではなく、自己名義で取得することを表明および保証します。ただし、証券法に登録されたまたは登録不要のセキュリティアクトに基づく販売を除く。
. その他.
a) 行使するまで株主としての権利、現金での決済はありません当社の株主としての投票権、配当などのその他の権利は、セクション2(d)(i)に記載されている行使前までは、この証券の持ち主に付与されません。ただし、セクション3で明示的に規定されている場合を除きます。Holderは、Section 2(c)に基づいて現金での行使を受ける権利があるか、ここでのSection 2(d)(i)およびSection 2(d)(iv)に基づく現金支払いを受ける権利があるかもしれませんが、会社はこの証券の行使の目的によって純現金で清算されることはありません。
b) 債券の喪失、盗難、破壊または切断について会社は、債券または債券株式に関連する株式証書の喪失、盗難、破壊または切断の合理的に満足いく証拠の受領時に、それに合致した補償またはセキュリティ(債券の場合は債券の保証金の提供を除く)の提供、およびそのような債券または株式証書の降伏・取消が行われた場合、新しい債券または株式証書を作成・交付し、その債券または株式証書の取消時点での同様の内容の債券または株式証書として日付が付けられ、その債券または株式証書と引き換えにします。
c) 土曜日、日曜日、休日などもし、ここで必要ないかつ与えられた行動の最終日または指定日が取引日ではない場合、そのような行動は次の取引日に行われることができます。
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d) 認可株式。.
当社は、この引受証券を通じて購入権を行使された場合に当該証券の発行に十分な承認された未発行普通株式を確保することを約束する。当社は、この引受証券に基づく購入権の行使によって必要な証券の発行を責任を負っている責任者に完全許可を与えることを約束する。当社は、該当する法律、規制、および株式がリストされている取引市場の要件遵守のために必要なあらゆる措置を講じることを約束する。発行される可能性のあるすべての証券は、購入権の行使によって発行され、支払いが行われた場合、当該証券に関する当社によって作成されたすべての税金、担保、料金を除いて、適切に承認され、正当に発行され、完全に支払われ、非評価権があり、あらゆる税金、担保、料金、その他の責任が免除されて発行されることを約束する。
株式会社は、ホルダーの同意なしに本引受証券の条件の履行もしくは違反を避けることを目的とする代替措置を含め、証券等の発行または販売、合併、解散、買収、その他の自己提供措置など、すべての行動を含む、どのような行動によっても、この引受証券の条件を遵守することを約束する。これにより、ホルダーの権利を守るために必要かつ適切な行動をとるために全ての合理的な措置を講じることに合意する。この並列の条件に限定されることなく、当社は(i)任意の株式に対する支払い直前のそのようなパー・バリューを上回る任意の引受証券を増資しない(ii)この引受証券を行使して充分に支払われ、評価されない株式を発行するために必要なすべての措置を講じる(iii)株式が発行されることができるようにするために、法令によって必要とされる公共規制機関から、すべての許認可、免除または同意を取得するために合理的な努力を払うことを約束する。
ワラントに対する数の調整が生じる可能性がある場合には、行使価格。会社は、これに必要な任意の認可、あるいは免除がある場合は、行使価格に対するワラントシェアの数、あるいはそのような認可または免除に必要ないかにかかわらず、必要な場合には、このような認可または免除を得る。プレゼンスを持っています。
e) 管轄区域。全セクターに関するすべての質問は、買収契約書の規定に従って決定されます。このワラントの建設、有効性、執行、および解釈に関するすべての質問も、買収契約書の規定に従って決定されます。
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f) 制限事項本契約締結後、本ワラント行使により取得される株式(キャッシュレス行使を行わない場合)が未登録である場合、およびホルダーが再販売する場合には、州および連邦の証券法に基づき制限が課せられることにホルダーは同意するものとします。
g) 免除および費用本契約に関して、取引の方式やホルダーによるいかなる遅延または権利の行使の失敗も、ホルダーの権利、権限、救済措置に対する放棄またはその他の影響を与えないものとされます。ただし、本ワラントの行使権が終了する日付には影響しません。本ワラントの他の規定に制約されることなく、会社が本ワラントの條款を故意にかつ知りながら違反し、ホルダーに重大な損害を与えた場合、会社は、ホルダーがその向こうの権利、権限、救済措置を請求するために支払われるべき金額を、合理的な弁護士費用を含む、支払わなければなりません。ホルダーがこの契約に基づいて支払われる金額を回収するためまたはその他の権利、権限、救済措置を執行するために行われた 第三者審理を含む費用を含む、費用および経費への充当が十分であると判断する金額をホルダーに支払わなければなりません。
h) 通知会社によって受領者に提供または配布される任意の通知、要求、またはその他の書類は、買受契約の通知規定に従って提供されます。
i) 責任の制限本証券の行使に関するホルダーの積極的な行動がない限り、ホルダーの権利または特典のいかなる列挙も、ホルダーによる普通株式の購入価格または会社の株主としての責任を負わせるものではありません。このような責任は、会社または会社の債権者によって主張される場合があります。
j) 救済措置。 本証券の規定に違反した場合、本証券の所有者は法律で認められたすべての権利を行使する権利に加えて、本証券に規定された権利を特定の方法で行使する権利を有するものとします。会社は、この証券の規定に違反したことによって発生する損失に対して金銭的な補償が適切でないことに同意し、法的救済の補償として金銭的な補償が適切であると主張しないことに同意します。 ディフェンスを放棄することに同意します。
k) その他の者および譲受人証券法の適用を受ける場合を除き、本ワラントおよびこれによって証明される権利および義務は、会社の承継者および許可された譲渡人、およびホルダーの承継者および許可された譲渡人に引き継がれ、利益をもたらし、拘束力を有するものとします。本ワラントの規定は、本ワラントの時期ごとの任意のホルダーの利益になるように意図され、ホルダーまたはワラント株式のホルダーによって強制執行されることができます。
l) 訂正この保証証書は、会社と保有者の両方の書面による同意によって変更または修正されたり、その規定が放棄されたりすることがあります。
m) 切り離し可能性. できる限り、本ワラントの各条項は適用法に従って有効かつ有効なように解釈されるが、本ワラントの条項のいずれかが適用法によって禁止または無効となった場合、その条項は、その禁止または無効性の範囲内で無効となり、他の規定または本ワラントの残りの規定を無効にすることはない。
n) 見出し本担保証書の見出しは参照のためにしか使用されず、その目的において本担保証書の一部とはみなされない。
o) 電子署名電子スキャンされた署名や電子メールの添付ファイルによる署名は、本保証の全セクターにおいてオリジナルとみなされます。
********************
(サインページが続きます)
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証明書に付いて それが初めて上記に記載された日付として証明されるように、会社はこのWarrantがそのように証明された日の上の責任者によって執行されたことにして、このWarrantを作成するための官印を適切に押印します。
パシシア・セラピューティクス・コーポレーション | ||
署名: | ||
Name: | ||
役職: |
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運動の通知
To: パシテア セラピューティクス・コーポレーション
(1)本文に署名し、添付のワラントの条件に従い、正式に行使可能な場合において、________株の株式購入権(全数行使の場合のみ)をこの会社より取得することを選択し、全額の行使価格および該当する譲渡税を添付して申し込みます。
(2)支払方法 適用される場合は以下のいずれかにチェックを入れてください:
☐ | 合衆国の法定通貨で |
☐ | 必要に応じて、割引なし行使手続きに基づいて現金で購入できる最大のワラント株式に関してこのワラントを行使するために必要なワラント株式の数に従って、ワラント株式の取消しを許可される場合、上記の2(c)項に示される数式に従って |
(3)下記の担当者名または指定名義で株式を発行してください。
_______________________________ | ||
Warrant Sharesは、以下のDWAC口座番号に配信されます:
_______________________________ | ||
_______________________________ | ||
_______________________________ |
(4) 認定投資家本署名者は、1933年証券法の改正に基づく規則Dで定義される「認定投資家」である。
[ホルダーの署名]
投資法人名:_______________________________________________________________________________
投資エンティティーの担当者署名:: _________________________________________________________
承認された代表者の名前:__________________________________________________________________________
権限者の肩書:________________________________________________
日付: _________________________________________________________________
付属書B
譲渡フォーム
(上記認否権付株式の譲渡には、このフォームを記入し必要事項を補ってください。株式を行使するためのフォームではありません。)
代価の対価に、上記譲渡証及びその権利はここに譲渡され、証明されました。
名前: | |
(名前を印刷してください) | |
住所: | |
(名前を印刷してください) | |
電話番号: | |
メールアドレス: | |
日付: _______________ __, ______ | |
署名者の署名:________________________ | |
ホルダーの住所: _________________________ |
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