表格 3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区20549 持有证券的受益拥有权初始声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条进行申报 或根据1940年投资公司法第30(h)条或1934年证券交易法第16(a)条进行申报 |
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1. 报告人姓名及地址
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(街道)
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2. 需要声明的事件日期
(月/日/年) 09/19/2024 |
3. 发行人名称 及
逐笔明细或交易代码
IMAC Holdings, Inc. [ BACK ] |
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4. 报告人员与发行人的关系
(勾选适用者)
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5. 如为修订,原始申报日期
(月/日/年) |
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6. 个人或合并/群体申报(选择适用的行)
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表格I - 非衍生证券的受益所有权 | |||
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1. 证券标题(说明书 4) | 2. 受益所有的证券数量(说明书 4) | 3. 所有权形式:直接(D)或间接(I)(说明书 5) | 4. 间接受益所有权的性质(说明书 5) |
衍生证券受益所有人名册II (例如:puts、calls、warrants、期权、转换证券) | |||||||
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1. 衍生证券标题(指示4) | 2. 行使日期和到期日期(月/日/年) | 3. 衍生证券的证券标题和数量(指示4) | 4. 衍生证券的转换或行使价格 | 5. 持有形式:直接(D)或间接(I)(指示5) | 6. 间接受益所有权的性质(指示5) | ||
转换日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数量或数量 | ||||
C-1系列可转换优先股 | (1) | (2) | 普通股 | 108,420(3) | $2.561(4) | D | |
E系列可转换优先股 | (5) | (6) | 普通股 | 456,335(7) | $3.641(4) | D |
回复的说明: |
1. Series C-1可转换优先可换股票,每股面值$0.001美元(“Series C-1优先股”)可立即转换为每股面值$0.001美元的发行人普通股(“普通股”)。 |
2. Series C-1优先股是永久性的,因此没有到期日。 |
3. 报告人拥有265股Series C-1优先股,该股目前可转换为108,420股普通股。然而,Series C-1优先股受益权拥有上限限制,禁止将Series C-1优先股转换为普通股,以至于该转换将使报告人及其联属公司的受益所有权超过9.99%。 |
4. 转换价格将不时进行调整。 |
5. Series E可转换优先可换股票,每股面值$0.001美元(“Series E优先股”)可立即转换为普通股。 |
6. Series E优先股是永久性的,因此没有到期日。 |
7. 报告人拥有1,641股Series E优先股,该股目前可转换为456,335股普通股。然而,Series E优先股受益权拥有上限限制,禁止将Series E优先股转换为普通股,以至于该转换将使报告人及其联属公司的受益所有权超过9.99%。 |
/s/ Jeffrey Busch | 10/07/2024 | |
** 报告人签名 | 日期 | |
提示: 每一类在直接或间接上所拥有的证券需分开报告。 | ||
* 如果本表格由超过一个报告人提交,请详见指引4(b)(v)。 请参见 指令 5 (b)(v). | ||
** 故意虚假陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为,请参考 请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
注意:请提交三份表格副本,其中一份必须手动签名。如果空间不足,请另提交附件页面,以便提供额外信息。 请参见第6条指引。 | ||
回应本表格所包含的信息收集不需要回复,除非该表格显示了一个当前有效的OMB号码。 |