SEC Form 3

表格 3

美国证券交易委员会 华盛顿特区20549 持有证券的受益拥有权初始声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条进行申报 或根据1940年投资公司法第30(h)条或1934年证券交易法第16(a)条进行申报

OMB认可 OMB编号: 3235-0104 回应的平均时间负担: 每个回应的平均时间负担: 0.5

1. 报告人姓名及地址 * 布希杰弗瑞 （姓氏） （名字） （中间名） IMAC HOLDINGS, INC. 投递处 3401 MALLORY LANE 100套房 （街道） FRANKLIN 田纳西州 37067 （城市） （州） （邮政编码）	2. 需要声明的事件日期 (月/日/年) 09/19/2024	3. 发行人名称 及 逐笔明细或交易代码 IMAC Holdings, Inc. [ BACK ]
		4. 报告人员与发行人的关系 （勾选适用者） X 董事 10%持有人 职员（在下面给出职称） 其他（在下面指定）	5. 如为修订，原始申报日期 (月/日/年)
			6. 个人或合并/群体申报（选择适用的行） X 单一报告人填报的表格 由多人报告人填报的表格

表格I - 非衍生证券的受益所有权
1. 证券标题（说明书 4）	2. 受益所有的证券数量（说明书 4）	3. 所有权形式：直接（D）或间接（I）（说明书 5）	4. 间接受益所有权的性质（说明书 5）

衍生证券受益所有人名册II （例如：puts、calls、warrants、期权、转换证券）
1. 衍生证券标题（指示4）	2. 行使日期和到期日期（月/日/年）		3. 衍生证券的证券标题和数量（指示4）		4. 衍生证券的转换或行使价格	5. 持有形式：直接（D）或间接（I）（指示5）	6. 间接受益所有权的性质（指示5）
	转换日期	到期日	标题	股份的数量或数量
C-1系列可转换优先股	(1)	(2)	普通股	108,420(3)	$2.561(4)	D
E系列可转换优先股	(5)	(6)	普通股	456,335(7)	$3.641(4)	D

回复的说明：

1. Series C-1可转换优先可换股票，每股面值$0.001美元（“Series C-1优先股”）可立即转换为每股面值$0.001美元的发行人普通股（“普通股”）。

2. Series C-1优先股是永久性的，因此没有到期日。

3. 报告人拥有265股Series C-1优先股，该股目前可转换为108,420股普通股。然而，Series C-1优先股受益权拥有上限限制，禁止将Series C-1优先股转换为普通股，以至于该转换将使报告人及其联属公司的受益所有权超过9.99%。

4. 转换价格将不时进行调整。

5. Series E可转换优先可换股票，每股面值$0.001美元（“Series E优先股”）可立即转换为普通股。

6. Series E优先股是永久性的，因此没有到期日。

7. 报告人拥有1,641股Series E优先股，该股目前可转换为456,335股普通股。然而，Series E优先股受益权拥有上限限制，禁止将Series E优先股转换为普通股，以至于该转换将使报告人及其联属公司的受益所有权超过9.99%。

	/s/ Jeffrey Busch	10/07/2024
	** 报告人签名	日期
提示: 每一类在直接或间接上所拥有的证券需分开报告。
* 如果本表格由超过一个报告人提交，请详见指引4(b)(v)。 请参见 指令 5 (b)(v).
** 故意虚假陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为，请参考 请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。
注意：请提交三份表格副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足，请另提交附件页面，以便提供额外信息。 请参见第6条指引。
回应本表格所包含的信息收集不需要回复，除非该表格显示了一个当前有效的OMB号码。