| 表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区20549 持权益变更声明书 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条进行申报 或根据1940年投资公司法第30(h)条或1934年证券交易法第16(a)条进行申报 |
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| 如果不再受第16条的限制，请勾选此框。表格4或表格5的申报事项可能仍需继续。 请参阅 说明1(b)。 | |||||||||||||||||
| 勾选此方块以表示已根据发行人股权证券的购买或出售的合约、指示或书面计划进行交易，旨在满足10b5-1(c)条规的积极辩护条件。参阅第10条指示。 | |||||||||||||||||
1. 报告人姓名及地址
*
（街道）
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2. 发行人名称
及
逐笔明细或交易代码
natural grocers by vitamin cottage, inc。 [ NGVC ] |
5. 报告人与发行人之关系
（勾选适用者）
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3. 最早交易日期
（月/日/年） 10/15/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
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4. 如为修订，原始注册日期
（月/日/年） |
6. 个人或合并/群体申报（选择适用的行）
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| 表I - 取得、出售或享有之非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 证券名称（第3项指示） | 2. 交易日期（月/日/年） | 2A. 如有，视同执行日期（月/日/年） | 3. 交易代码（第8项指示） | 4. 取得的证券（A）或出售的证券（D）（第3、4和5项指示） | 5. 报告交易后拥有的受益证券数量（第3和4项指示） | 6. 持有形式：直接（D）或间接（I）（第4项指示） | 7. 间接受益所有权的性质（第4项指示） | |||
| 编码 | V | 金额 | （A）或（D） | 价钱 | ||||||
| 普通股 | 10/15/2024 | M | 100(1) | A | $0 | 111,824 | D | |||
| 普通股 | 10/15/2024 | F | 28(2) | D | $26.08 | 111,796 | D | |||
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表二-已经收购、出售或持有的衍生证券 （例如：puts、calls、warrants、期权、转换证券） | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 衍生证券标题（出售人办法第3步） | 2. 衍生证券转换或行使价格 | 3. 交易日期（月/日/年） | 3A. 如有，视同执行日期（月/日/年） | 4. 交易编码（出售人办法第8步） | 5. 取得的（A）或出售的（D）衍生证券数量（出售人办法第3、4和5步） | 6. 转换日期和到期日期（月/日/年） | 7. 衍生证券底层证券的标题和数量（出售人办法第3和4步） | 8. 衍生证券价格（出售人办法第5步） | 9. 举报交易后持有的衍生证券数量（出售人办法第4步） | 10. 持有形式：直接（D）或间接（I）（出售人办法第4步） | 11. 间接受益所有权的性质（出售人办法第4步） | ||||
| 编码 | V | (A) | (D) | 转换日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数量或数量 | ||||||||
| 限制性股票单位 | $0(3) | 10/15/2024 | M | 100 | 10/15/2024 | 10/15/2024 | 普通股 | 100 | $0 | 8,480(4) | D | ||||
| 回复的说明： |
| 1. 代表于2024年10月15日根据每100个受限制股票单位（“RSU”）设立而发行给报告人的NGVC普通股份，其中每个RSU代表NGVC普通股的经济相等价值。 |
| 2. 根据第160亿3(e)条豁免交易 - 通过交付或暂扣与根据第160亿3条规定发行的证券的领取、行使或设立有关的支付行使价或税务负债。本行所报告的所有股份是被报告人放弃并被发行人取消，以换取发行人同意支付结果RSUs设立所致的报告人的联邦和州税款扣减义务。 |
| 3. 每个RSU代表NGVC普通股的经济相等价值。 |
| 4. 包括（a）于2025年10月1日设立的480个RSUs，（b）于2025年11月1日设立的4,000个RSUs，以及（c）于2026年10月31日设立的4,000个RSUs。 |
| 备注： |
| 报告人是一项包含投票协议的股东协议的合约方，因此是一个持有发行人的普通股超过10%的Schedule 13D集团成员。报告人被识别为受益拥有的股份数量不包括因该股东协议而被视为仅因此股东协议而受益拥有的普通股。 |
| 根据授权书，Kemper Isely 先生 | 10/17/2024 | |
| ** 报告人签名 | 日期 | |
| 提示: 每一类在直接或间接上所拥有的证券需分开报告。 | ||
| * 如果本表格由超过一个报告人提交，请详见指引4(b)(v)。 请参见第4条指引(b)(v)。 | ||
| ** 故意虚假陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为，请参考 请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
| 注意：请提交三份表格副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足，请另提交附件页面，以便提供额外信息。 请参见第6条指引。 | ||
| 回应本表格所包含的信息收集不需要回复，除非该表格显示了一个当前有效的OMB号码。 | ||