SEC Form 4
表格4 美国证券交易所(SEC)
华盛顿特区20549

有关受益所有权的变动声明

根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报
或1940年投资公司法第30（h）条款
OMB批准号
OMB号码：3235-0287 3235-0287
如果不再受第16条的限制，请勾选此框。表格4或表格5的义务可能仍然存在。
0.5小时 0.5
  
 请参见指令1(b)。请参阅 1. 报告人的姓名和地址
  
 勾选该框表示交易是根据购买或销售发行方权益证券的合同，指示或书面计划进行的，旨在满足10b5-1(c)规则的肯定防御条件。参见指令10。
1. 报告人姓名和地址*
shopify 战略控股 3 有限责任公司
（姓） (第一步) (中间)
251 LITTLE FALLS DRIVE
(街道)
WILMINGTON DE 19808
(城市) (州) (邮政编码)
2. 发行人名称 和 逐笔明细或交易标的
Klaviyo公司。 [ KVYO ] 		5. 报告人与发行人之间的关系
(勾选所有适用项)
董事 X 10%所有人
官员（在下面给出头衔) 其他（下面请说明）
3. 最早交易日期 (月/日/年)
10/28/2024
4. 如有修正，最初提交日期 (月/日/年)
 6. 个人或联合/团体申报（选择适用的行）
由一个报告人提交的表格
X 由多个报告人提交的表格
表格I-已获取、已处置或有利益占有的非衍生证券
1. 证券名称（说明书第3条） 2. 交易日期（月/日/年） 2A. 如有，则被视为执行日期（月/日/年） 3. 交易代码（说明书第8条） 4. 已获取的证券（A）或已处置的证券（D）（说明书第3、4和5条） 5. 报告交易后拥有的证券数量（说明书第3和4条） 6. 拥有形式：直接（D）或间接（I）（说明书第4条） 7. 间接利益所有权的性质（说明书第4条）
代码 V 数量 （A）或（D） 价格
表格II - 获得的衍生证券，出售或受益所有权
（例如，认沽权、认购权、权证、期权、可转换证券）
1. 衍生证券的名称（Instr. 3） 2. 衍生证券的转换或行权价格 3. 交易日期（月/日/年） (Instr. 8) 3A. 假定执行日期（如果适用） (月/日/年) 4. 交易代码（Instr. 8） 5. 获取（A）或处置（D）的衍生证券数量（Instr. 3、4和5） 6. 行权日期和到期日期（月/日/年） 7. 衍生证券所基于的证券名称和数量（Instr. 3和4） 8. 衍生证券价格（Instr. 5） 9. 报告交易后所拥有的衍生证券数量（Instr. 4） 10. 持有形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4） 11. 间接受益所有权的性质（Instr. 4）
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日 标题 股份数量或股数
认购B系列普通股权证（买入权） $0.01 10/28/2024 X 344,381 (1) 07/28/2032 B类普通股 344,381 $0 3,788,204 D(2)
B类普通股 (3) 10/28/2024 X 344,381 (3) (3) A类普通股票 344,381 $0.01 14,906,816 D(2)
1. 报告人姓名和地址*
shopify 战略控股 3 有限责任公司
（姓） (第一步) (中间)
251 LITTLE FALLS DRIVE
(街道)
WILMINGTON DE 19808
(城市) (州) (邮政编码)
呈报人与发行人的关系
董事 X 10%所有人
官员（在下面给出头衔) 其他（下面请说明）
1. 报告人姓名和地址*
shopify公司
（姓） (第一步) (中间)
151 O'CONNOR街
底层
(街道)
渥太华 A6 K2P 2L8
(城市) (州) (邮政编码)
呈报人与发行人的关系
董事 X 10%所有人
官员（在下面给出头衔) 其他（下面请说明）
响应的说明：
25%的股份于2022年7月28日成熟，其余股份将每季度均匀成熟，直至2027年7月28日。尽管如前所述，在发行人的首次公开募股（"IPO"）中，在完成IPO之前，适用于认股权的股份总数的25%立即成熟。
反映由Shopify Inc.（"shopify"）的全资子公司Shopify Strategic Holdings 3 LLC直接持有的证券。shopify是间接受益所有人并放弃除了在其中具有金钱利益的情况下之外的受益所有权。
每股B系列普通股可随时由持有人选择转换为发行人的一股A系列普通股，并将在发生一定事件时根据发行人的公司章程自动转换为A系列普通股。B系列普通股没有到期日。
shopify战略控股3有限责任公司，代表人：Jason Kilpela，董事 10/29/2024
shopify公司，代表人：Michael L. Johnson，公司秘书 10/29/2024
** 报告人签名 日期
提示: 每一类在直接或间接上所拥有的证券需分开报告。
* 如果本表格由超过一个报告人提交，请详见指引4(b)(v)。 请参见第4条指引(b)(v)。
** 故意虚假陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为，请参考 请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。
注意：请提交三份表格副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足，请另提交附件页面，以便提供额外信息。 请参见第6条指引。
回应本表格所包含的信息收集不需要回复，除非该表格显示了一个当前有效的OMB号码。