EX-10.1 2 pepg-ex10_1.htm EX-10.1 展品附表10.1

 

展品10.1

PEPGEN INC.

2024年吸納計劃

第1節。
計劃的普遍目的;定義

該計劃的名稱是PepGen Inc. 2024 Inducement Plan(以下稱「計劃」)。計劃的目的是使PepGen Inc.(以下稱「公司」)能夠向尚未受僱於公司及其關聯公司的高素質潛在高級管理人員和僱員授予股權獎勵,以吸引他們接受就業,併爲他們提供公司的所有權利益。預計向這些人提供公司的直接利益將確保他們更密切地將自己的利益與公司及其股東的利益聯繫起來,從而激勵他們爲公司努力,並增強他們留在公司的願望。公司打算將該計劃保留給公司可以根據納斯達克證券交易所的市場規則第5635(c)(4)條未經股東批准發行證券的人員作爲激勵的對象。

以下術語的定義如下:

「Act」 指 1933年修正的《美國證券法》,以及根據該法規制定的規則和法規。

「公司」是指在確定時,「母公司」或「子公司」(如證券法規則405所定義的那樣)中的任何一個。董事會將有權確定「母公司」或「子公司」狀態的時間。 意味着董事會或董事會的薪酬委員會或類似履行薪酬委員會職能的委員會,由不少於兩名獨立的非僱員董事組成。

附屬公司“"表示,在確定時間點,任何公司的「母公司」或「子公司」,如《法案》第405條規定的那樣。董事會有權確定"母公司"或"子公司"身份的時間或時間點,符合前述定義。

「獎項」 或者 「獎項」,除非是指計劃下的特定類別的授予,在這裏應包括激勵股票期權、非限制股票期權、股權增值權、受限股權單位、受限股份獎勵、無限制股份數、以現金爲基礎的獎勵和紅利等效權益。 除非在計劃下涉及特定的授予類別,否則應包括非合格股票期權、股票增值權、限制性股票獎勵、限制性股票單位、無限制股票獎勵和股利等效權。

「獎勵證書」 指根據計劃授予的獎勵條款和規定的書面或電子文件。每份獎勵證書均受計劃的條款和條件約束。

董事會 指本公司的董事會。

「代碼」 表示1986年修訂版的《美國國內稅收法典》,以及任何後續法典及相關規則、法規和業績解讀。

 

 

 


 

「顧問」 指向公司或關聯公司提供獨立承包商服務並在《證券法規S-8表格》A.1.(a)(1)條款下符合顧問資格的顧問或顧問。 真實 作爲獨立承包商爲公司或關聯企業提供服務,並且符合法案下S-8表格指令A.1.(a)(1)中的顧問或顧問資格。

「分紅派息相當權利」 指授予受讓人根據分紅等價權(或其他相關獎勵)指定的股票所支付的現金分紅獲得的積分,如果此類股票已由受讓人發行並持有的話。

「生效日」 意味着在第19節中董事會批准計劃的日期。

「證券交易法」 指1934年修正案的證券交易法以及相關規則和法規。

「公允市場價值」 在任何特定日期的股票意味着由管理員善意確定的股票的公允市場價值;但是,如果股票在納斯達克證券交易商自動報價系統(「納斯達克」),納斯達克全球市場,紐約證券交易所或其他國家證券交易所上市或在任何成熟市場交易,則應參考市場行情作出判斷。如果在該日期沒有市場報價,則應根據最後一個具有市場報價的日期進行判斷。

「非僱員董事」 董事是指董事會成員,但他不是公司或任何子公司的僱員。

「非合格股票期權」 意味着根據《稅收法典》第422條下不是「激勵股票期權」的任何股票期權。

「期權」 或者 「股票期權」 指根據第5節授予的購買股票的任何期權。

「受限股票」 指的是受限股票授予所涉及的股票,仍然受到沒收風險或公司回購的約束。

「受限股票獎勵」 指根據管理員在授予時確定的限制和條件而設定的受限股份獎勵。

「受限股票單位」 意味着根據管理員在授予時可能確定的限制和條件,頒發的股票單位獎勵。

「銷售事件」意指以下情況之一:(i) 將公司的所有或實質上全部資產賦予非關聯人或實體;(ii) 根據合併、重組或合併情況,公司的直接投票權以及優先股在該交易完成後,無法擁有結果實體(或其最終母公司,如適用)的直接投票權與優先股或其他股權的大部分;(iii) 將公司的全部股票出售給非關聯人、實體或合作組,(iv) 任何其他交易,在該交易完成後,公司的直接投票權所有者擁有公司或任何後繼實體的至少一半直接投票權,除非直接從公司收購證券。 意味着發生以下任一事件(i)在綜合基礎上,將公司所有或幾乎所有資產銷售給不相關的個人或實體,(ii)合併、重組或合併,根據該交易,公司在交易完成後即刻不擁有公司以前擁有的表決權和優先股的表決權和優先股至少佔多數或其他

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股權份額,其後果或後繼實體(或適用則爲其最終母公司)在交易完成後立即擁有佔多數優先股份和其他股本的公司的股本利益,(iii)公司的所有股票出售給不相關的個人、實體或協作組,或(iv)在沒有至少佔公司或任何成功實體的過半數優先表決權的公司的優先表決權擁有權或完成交易後立即與任何後繼實體的其餘表決權,交易的完成,而不是由於直接從公司收購證券的結果。

銷售價「價值」表示根據管理者確定的對股東每股股票的出售事件支付的或者收到的考慮,或者其他情況。

「409A條款」 指《稅法409A條》及其下屬的法規和其他指導。

意味着作爲公司或任何關聯公司的全職員工、非全職董事或顧問之間的任何關係。 除非授予證書中另有規定,服務關係應被視爲在授予者的身份從全職員工轉爲兼職員工,或者授予者的身份從員工轉爲顧問或非全職董事,或反之的情況下繼續而無中斷,前提是在授予者改變身份時,服務關係沒有中斷或其他終止。

「股票」 意指公司每股面值$0.0001的普通股,根據第3節進行調整。

「股票增值權」是指被授予者有權在行使日當天,按股票增值權行使價格與行使的股票數量相乘後,股票的市價減去行使價格的金額,作爲授予者可以獲得的股票(或根據適用的授予證書額外規定的情況下,可以獲得的現金)的價值。 「股票增值權」是指被授予者有權在行使日當天,按股票增值權行使價格與行使的股票數量相乘後,股票的市價減去行使價格的金額,作爲授予者可以獲得的股票(或根據適用的授予證書額外規定的情況下,可以獲得的現金)的價值。

「子公司」 表示公司至少直接或間接持有50%的權益的任何公司或實體(不包括公司本身)。

「無限制股票獎勵」 表示以股票形式提供的無任何限制的獎勵。

”的Applicable Exchange 意思是納斯達克證券交易所或任何其他國家證券交易所或報價系統,可以在其中上市或報價股票。
計劃的管理; 管理員選擇受助者和判斷獎勵
(a)
計劃的管理計劃應由管理員進行管理。
(b)
管理員的職權管理員應有權力和獨立自主地根據計劃條款授予獎勵,包括權力和獨立自主地:
(i)
決定何時向任何個人授予獎勵;

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(ii)
判斷授予的時間、非法定員工股票期權、股票增值權、受限制股獎、受限制股單位、無限制股獎以及紅利等價權的範圍、如果有的話,或前述任何一種或多種獎勵組合,授予任何一個或多個受讓人;
(iii)
決定任何獎勵涵蓋的股票數量;
(iv)
判斷並隨時修改任何一項獎勵的條款和條件,包括與計劃條款不矛盾的、限制性的,這些條款和條件可能在單個獎勵和受讓人之間有所不同,並覈准獎勵證書的形式;
(v)
隨時加速所有或任何部分獎勵的行使或歸屬權。
(vi)
在第5(c)條或第6(d)條的規定下,視情況而定在任何時候延長股票期權和股票增值權行使期限;和
(vii)
在任何時候制定、修改和廢除計劃的管理規則、準則和實踐,及其自身的行爲和程序,以其認爲適宜的方式,包括設立子計劃的規則和法規,用於滿足適用外國法律或符合適用外國法律下有利的稅收待遇的目的;解釋計劃的條款和規定以及任何獎勵(包括相關書面文件);做出其認爲有利於計劃管理的所有裁決;決定與計劃有關的所有爭議;並監督計劃的管理。

管理員的所有決定和解釋應對所有人具有約束力,包括公司和計劃受助人。

(c)
保留.
(d)
獎勵證書。計劃下的獎勵應以獎勵證書爲憑,其中規定了每個獎勵的條款、條件和限制,包括但不限於獎勵期限和在服務關係終止時適用的規定。
(e)
賠償不論董事會、管理者還是董事會的任何成員及其代表,均不對與計劃有關的任何行爲、遺漏、解釋、建設或決策作出的各種真誠行爲承擔責任,董事會成員和管理者(及其代表)在所有情況下均享有依照公司法律和/或公司章程或公司的任何董事和高級管理人員責任保險所允許範圍內以及任何這些個人與公司間的賠償協議,都有權在公司提供全面的賠償和償付,包括但不限於合理的律師費用。

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(f)
非美國獎項獲得者儘管計劃中有任何相反規定,但爲了符合公司及其關聯公司在其他國家運營或擁有員工或其他符合獎勵資格的個人所受的法律要求,管理員應有權自行決定和授權:(i) 判斷哪些關聯公司應納入計劃範圍; (ii) 判斷哪些美國境外的個人有資格參與計劃; (iii) 修改授予美國境外個人的任何獎勵的條款和條件,以符合適用法律; (iv) 制定分計劃並修改行使程序及其他條款和程序,只要管理員判斷這些行動是必要或明智的(並且這些分計劃和/或修改應納入併成爲本計劃的一部分); 然而,不得增加本節3(a)中包含的股份限制; 和(v) 在授予獎勵之前或之後採取管理員認爲必要或明智的任何行動 在任何獎勵被授予之前,管理員認爲有必要或明智以獲取批准或遵守任何當地政府監管豁免或批准的行動。 儘管前述,管理員不得采取此處行動,也不得授予任何獎勵,使其違反《交易法》或任何其他適用的美國證券法、法典或任何其他適用的美國管轄法或法律。
段落3。
根據計劃可以發行的股票;合併;替代
(a)
備發行股票股票轉讓計劃保留以及可用於發行的股份數量上限爲1,000,000股,如本第3節規定的調整。 根據此限制,計劃下的任何獎勵基礎股票的股份數,如果因被取消、註銷、在行權期權或解決獎勵以支付行權價或稅金而被暫擋、在重獲之前被公司回購、在不發行股份下得到滿足或以其他方式(除行使外)終止,將被重新計入計劃下可發行股份。 如果公司在二級市場回購股份,則這些股份不會計入計劃下可發行股份。 在此總體限制範圍內,可以根據任何類型或類型的獎勵發行股份數達到最大數量。 可以發行的股份將屬於已授權但未發行的股份或公司回購的股份。 僅能以現金結算的獎勵不計入股份儲備中。
(b)
股票變動根據本協議第3(c)款的規定,如果由於任何重組、資本重組、股份重新分類、特別現金股利、股票拆分、股票合併或其他類似方式導致公司股本的變化,或者股票的已發行股數增加或減少,或換髮爲公司的其他種類或數目的股票或其他證券,或者分配關於該股票或其他證券的其他股份或新股或不同的股票或其他非現金資產,或者由於任何合併或合併、出售公司全部或幾乎全部資產,導致已發行股票轉換爲公司或任何繼承實體(或母公司或子公司)的證券,管理人員應對(i)根據計劃預留用於發行的股份數目最大限額進行適當或比例調整,(ii)根據計劃下所有現存獎勵的股份或其他證券種類和數量,(iii)每個現存限制性股票獎勵的每股回購價格(如果有),以及(iv)根據計劃下所有現存股票期權和股票增值權的每股行權價格,在不改變這樣的股票期權和股票增值權可行使的股數的整體行權價格(即行權價格乘以股票期權和股票增值權的股數)的情況下。管理人員還將根據實際情況或比例調整現存獎勵的股份數目、行權價格和現存獎勵的條款以考慮除了正常過程中支付的現金股利以外的現金股利或任何其他特殊企業事件。管理人員的調整將是最終的、具有約束力的和最終性的。根據任何此類調整,計劃下不會發行任何股份的分數股,但管理人員可酌情做出現金支付以代替分數股。

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回購價格(如果有)每股限制性股票獎勵和每股股票期權和股票增值權的行權價格將被董事會進行適當或比例調整,以不改變股票期權和股票增值權可行使的股票數量乘以行權價格的總行權價格(即行權價格乘以股票期權和股票增值權的股份數量)。董事會還將以公平和比例的方式調整現存獎勵的股份數目、行權價格和現存獎勵的條款,以考慮除了在正常 course或任何其他非同尋常的公司事件中支付的現金股利之外的現金股利。這種由董事會作出的調整是最終的、具約束力的並具有最終性的。根據這樣的調整,計劃下將不會發行任何分數股份,但管理人員酌情可以支付現金以代替分數股份。
(c)
併購和其他交易在進行銷售交易事件並以其爲前提的情況下,各方可導致繼任實體承擔或繼續之前授予的獎項,或用繼任實體或其母公司的新獎項替代此類獎項,並根據各方同意適當調整股份的數量和種類以及如適當的每股行使價格。就該銷售交易事件的各方未規定承擔、繼續或替代獎項事宜的部分,銷售交易事件生效時,計劃及在此處授予的所有尚未行使的獎項將終止。在這種情況下,除了可能在相關獎項證書中另有規定外,所有基於時間的歸屬、條件或限制的獎項將在銷售交易事件生效時全部獲得歸屬權並可行使或不可放棄,所有與達到績效目標有關的條件和限制之獎項可能依據管理員的裁量或在相關獎項證書中規定的範圍內,在銷售事件中變爲獲得歸屬權、可行使或不可取消。在出現上述終止情況時,(i)公司有權(依其自主決定)爲持有期權和股票增值權的受讓人提供或支付現金或實物金額,以換得其取消,金額等於(A)銷售價格乘以股份的數量,該股份受期權和股票增值權限定(在當時不超過銷售價格的價格); (ii)每位受讓人可在由管理員確定的銷售交易事件前指定時間段內自主行使其持有的全部尚未行使的期權和股票增值權。公司還有權(依其自主決定)爲持有其他獎項的受讓人提供或支付現金或實物金額,金額等於該獎項下獲得歸屬權的股份數量乘以銷售價格。
第4節。
資格

計劃下的受讓方將是公司及其附屬公司的僱員,公司可能根據規則在未經股東批准的情況下發行證券

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納斯達克證券交易所的市場規則5635(c)(4)規定,由管理員自行選擇的公司及其關聯公司的員工可以被授予獎勵;但不得授予向公司的「母公司」提供服務的員工,除非(i)獎勵所代表的股票被視爲根據第409A條作爲「服務受益人股票」,或(ii)公司在其法律顧問的諮詢下,已確定該等獎勵是否免除或符合第409A條的要求。

第5節。
股票期權
(a)
股票期權獎勵管理員可以根據該計劃授予股票期權。根據該計劃授予的任何股票期權均爲非合格股票期權,形式應由管理員不時批准。

根據本第5節授予的股票期權應遵守以下條款和條件,並應包括管理員認爲合適的附加條款和條件,但這些附加條款和條件不得與計劃條款相牴觸。

(b)
行使價格股票期權的行權價格由管理員在授予本第5節股票期權時確定,但不得低於授權日期的公允市值的100%。儘管前述規定,股票期權可以授予行權價格低於授權日期的公允市值的100%的情況包括但不限於:(i) 在授予權日期不受美國所得稅約束的個人,或者(ii) 如果股票期權在其他方面符合第409A條款或符合要求。
(c)
期權期限每份股票期權的期限由管理員確定,但在給予股票期權之日起超過十年後,任何股票期權不得行使。
(d)
期權可行使性;股東的權利股票期權應在管理員在授予日期之後確定的時間或時間內行使,無論是否分期。管理員可以隨時加快行使所有或部分股票期權的行使。期權人僅在行使股票期權以取得的股份上享有股東的權利,而未行使的股票期權是不享有此權利的。
(e)
行權方式股票期權可以整體或部分行使,向公司書面或電子通知行使,指定要購買的股份數量。購買價格可以通過下列一種或多種方式支付,除非獎勵證書另有規定:
(i)
以現金、銀行支票或其他董事會同意的方式支付;
(ii)
通過交付(或依照公司可能規定的程序證明所有權)未受任何公司計劃限制的股票。這些交付的股票將在行權日期以公允市場價值進行估值;

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(iii)
由行權人向公司交付經妥善執行的行權通知書,並向經紀人發出不可撤銷指令,迅速向公司交付公司可接受的以現金或支票支付購買價格;但如行權人選擇按上述要求支付購買價格,則行權人和經紀人應遵守公司規定的程序並簽署賠償和其他協議,作爲此付款程序的條件;
(iv)
通過「淨行權」安排,公司將通過減少以不超過行權價格的最大整數股票數量的方式行使權利。

支付工具將受到收款條件約束。在公司或股票代理商的記錄上,將有待收取來自行權人的(或根據股票期權規定的出售方代表行事的購買者的)購買股票行權的完整購買價格以及符合獎勵證書或適用法律規定的任何其他要求(包括公司或關聯公司必須扣減的與行權人相關的任何稅款)的情況下,這些股票將會轉移到行權人名下。如果行權人選擇通過證明方法以之前擁有的股票支付購買價格,那麼在行使股票期權時轉給行權人的股份數量應減去證明的股份數量。如果公司爲自身或使用第三方建立了用於行使股票期權的自動系統,例如使用互聯網網站或交互式語音響應的系統,則可以通過使用這種自動系統進行無紙化股票期權的行使。

第6節。
股票增值權
(a)
授予股票增值權獎管理員可以根據計劃授予股票增值權益。 股票增值權益是指授予接受者有權收取股票份額(或現金,只要適用獎項證書中明確規定)的獎勵,其價值等於行權日股票的公允市值超過股票增值權益行權價格後的股票份額乘以股票增值權益行權份額。
(b)
股權增值權益的行使價股票增值權益的行權價格不得低於行權日股票的公允市值的100%。 儘管如上所述,股票增值權益可以以每股行權價格低於行權日股票的公允市值的100%而授予(i)不在行權日受美國所得稅約束的個人,或(ii)如果股票增值權益受到豁免或符合第409A條款的規定。
(c)
授予和行使股票增值權管理員可以獨立於根據計劃第5條授予的任何股票期權而授予股票增值權益。

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(d)
股票增值權益條款股票增值權利應遵守由管理員根據授予日期確定的條款和條件。股票增值權利的期限不得超過十年。每個此類獎勵的條款和條件將由管理員確定,並且這些條款和條件可能在個別獎勵和授予者之間有所不同。
第7節。
受限股票獎勵
(a)
受限股獎勵的性質管理員可以根據計劃授予受限股票獎勵。受限股票獎勵是指限制股票獎勵的授予,受限制股份數量和條件根據管理員在授予時確定的規定而定。條件可能基於持續的就業(或其他服務關係)和/或預先設定的績效目標。
(b)
股東的權利 授予限制性股票獎勵並支付任何適用的購買價格後,受讓人應具有與關於限制性股份的投票權和分紅派息有關的股東的權利;但前提是,如果與限制性股票獎勵的限制解除與績效目標的實現有關,則公司在績效期間支付的任何分紅應當累積,並且在有限制性股票獎勵的績效目標得以達成之前,分紅不得支付給受讓人。除非管理員另行確定,(i)非出具的限制性股份應在公司或過戶代理的記錄上附有一項備註,指明它們在限制性股份根據以下第7(d)條款授予的情況下受到取消的限制,並且(ii)出具的限制性股份應一直由公司保管,直到這些限制性股份根據以下第7(d)條款授予的情況下受限,作爲授權的條件,受讓人將被要求向公司交付管理員所規定的過戶工具。
(c)
(c)與需要解決的受限普通股獎勵相關的問題,管理員可以授予或限制參與人獲得宣佈的適用於未解除限制的獎勵所涉及的普通股的股息權益。 任何股息權的條款應按照適用於獎勵協議規定的方式進行制定,包括付款的時間和形式以及這些股息是否應計利息,或視爲更多受限普通股的再投資。如果管理員授予參與人獲得對未解除的限制普通股獎勵宣佈的股息權,則此類股息應受到同樣的業績條件和/或服務條件的限制。受限股份不得出售、轉讓、轉讓、質押或以其他方式擔保或處置,除非本文中或限制性股票獎證書中明確規定。除非行政人員在授予證書中或在授予後以書面形式(在下文第16節規定的情況下除外)另有規定,如果授予人與公司及其關聯公司的僱傭(或其他服務關係)因任何原因終止,任何在終止時尚未取得的受限股份將自動且不需要通知授予人或公司代表或其他代表就授予人以原購買價格(如果有)從授予人或其法定代表那裏同時重新收購,而後在終止僱傭(或其他服務關係)時將停止代表授予人或授予人作爲股東的任何所有權或權利。在被視爲重新收購的受限股份之後,授予人持有的實物證書,授予人應根據要求無償向公司交還這些證書。
(d)
限制性股份的歸屬權行政人員在授予時將指定受限股份的不可轉讓日期或日期及/或達到預先設定的績效目標、目標和其他條件,受限股份的不可轉讓性和公司的回購或沒收權利將在該日期或日期及/或實現預先設定的績效目標、目標和其他條件後失效。在此日期或日期及/或實現這些預先設定的績效目標、目標和其他條件後,所有限制已經解除的股份將不再是受限股份,將被視爲「已獲授權」。

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授予時,行政人員應指定受限股份不可轉讓的日期或日期,以及/或實現預先設定的績效目標、目標和其他條件,限制解除後的股份將不再是受限股份,並將被視爲「已獲授權」 。
第8節。
受限制股票單位
(a)
受限股票單位的性質管理員可以根據計劃授予受限股票單位。 受限股票單位是股票單位的獎勵,在授予時滿足限制和條件後,可以以股票(或現金,只要授予證書明確規定)的形式結算。條件可能基於持續就業(或其他服務關係)和/或預先設定的績效目標。每個獎勵的條款和條件將由管理員確定,這些條款和條件可能會在個別獎勵和受助人之間有所不同。 除延遲結算日期符合第409A條款的受限股票單位外,在歸屬期結束時,已獲授職的受限股票單位將以股票形式結算 (或現金,只要在獎勵證書中明確規定)延遲結算日期的受限股票單位受第409A條款約束,應包含管理員爲了遵守如409A條款要求而自行決定的額外條款和條件。
(b)
保留.
(c)
股東的權利 受助人只有對其在受限股票單位結算後取得的股票享有股東的權利; 但是,前提是,除非管理員確定的第11條規定和條款和條件外,受助人可能獲得關於其受限股票單位基礎的股票單位的股利等值權益。
(d)
終止除了管理人員在授權書中或發放授權後書面提供的其他情況外,受讓人在未獲得的所有限制性股票單位上的權利將在受讓人因任何原因而終止與公司及其關聯公司的僱傭關係(或服務關係)時自動終止。
第9節。
不受限制的股票獎勵

授予或出售無限制股票管理者可以根據計劃授予(或以管理者確定的票面價值或更高購買價格出售)無限制股票獎勵。 無限制股票獎勵是授予受讓人可以獲得不受計劃限制的股票的獎勵。 可以根據過去提供的服務或其他有效對價授予無限制股票獎勵,或代替應支付給該受讓人的現金報酬。

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第10節。
保留
第11節
分紅等同權
(a)
股息等價權管理員可以在計劃下授予紅利等值權。 紅利等值權是指授予被授予人的獎勵,使其能夠根據如果已向被授予人發行該等紅利等值權指定的股份的現金紅利來獲得積分。 可以根據本處向任何被授予人授予紅利等值權作爲限制性股票單位獎勵的組成部分或作爲獨立獎勵。 紅利等值權的條款和條件應在獎勵證書中指定。 放置在紅利等值權持有人中的紅利等值權可能當前支付或被視爲再投資爲額外股份,之後可能累積額外等值。 任何這種再投資應以再投資日的公允市值或公司贊助的股息再投資計劃適用的其他價格進行,如有的話。 紅利等值權可以以現金或股份的方式或二者的組合以單筆付款或分期付款方式解決。 作爲限制性股票單位獎的一部分授予的紅利等值權應規定自限制性股票單位獎的結算或支付或其限制解除時才結算此類紅利等值權,並且此類紅利等值權應在與該其他獎勵相同的條件下到期或被沒收或被廢除。
(b)
終止除非管理員在獎勵證書中或在發出獎勵後根據下文第16節的規定書面規定,否則受益人在所有紅利等值權中的權利將在受益人與公司及其關聯公司因任何原因終止就業(或終止服務關係)之後自動終止。
第12節
獎勵的可轉讓性
(a)
可轉讓性除非如下文第12(b)節規定或管理員另行確定,受益人在其有生之年內,其獎勵只能由受益人或在受益人能力不全的情況下由受益人的法定代表或監護人行使。 任何獎勵不得由受益人出售、轉讓、轉讓或以其他方式轉讓或處置,除非依據遺囑或繼承分配的法律或依照國內關係令。 論違反本規定的任何旨在轉移,整個或部分的轉讓、供役執行或徵收,任何所謂的轉讓應無效。
(b)
管理員操作. 儘管第12(a)條規定,行政管理員有權自行決定,在獎勵證書中就特定獎勵的情況,或者經過書面批准後,授予人可以將其非合格股票期權轉讓給其直系家庭成員,或者轉讓給爲該家庭成員受益的信託,或者轉讓給該家庭成員是唯一合夥人的合夥企業,前提是受讓人書面同意與公司訂立協議,遵守本計劃和適用的獎勵證書的所有條款和條件。 在任何情況下,受讓人均不得以對價轉讓獎勵。

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(c)
「家庭成員」. 根據第12(b)條款的規定,「家庭成員」指的是授予方的子女,繼子女,孫子女,父母,繼父母,祖父母,配偶,前配偶,兄弟姐妹,侄女,侄子,姨媽,舅舅,兒媳婦,女婿,內弟妹,包括領養關係,在授予方家中共同居住的人(不包括授予方的房客),這些人(或授予方)持有超過50%的受益利益的信託,這些人(或授予方)控制資產管理的基金會,和這些人(或授予方)擁有超過50%的表決權益的任何其他實體。
(d)
受益人指定. 在公司允許且符合適用法律的範圍內,計劃下給予獎勵的每位受讓人可以指定一位或多位受益人,在受讓人死亡後行使任何獎勵或接受任何獎勵支付。 任何此類指定應在行政管理員提供的表格上進行,並且在收到行政管理員確認之前不生效。 如果受讓人去世時未指定受益人,或者指定的受益人已經先於受讓人去世,受益人將爲受讓人的遺產或合法繼承人。
第13節
稅收扣繳
(a)
受助方支付任何受贈人應當在股票獎勵或根據此獲得的任何股票或其他金額的價值首次納入受贈人用於稅收目的的總收入的日期之前,向公司或任何適用關聯公司支付或安排令管理員滿意的任何依法必須由公司或任何適用關聯公司扣繳的任何美國以及非美國的聯邦、州或地方稅款,以及執行任何其他由公司及其關聯公司認爲合適的扣繳方法以滿足任何適用代扣義務的權利。公司及其關聯公司應在法律許可的範圍內有權從原本應支付給受贈人的任何類型的款項中扣除任何此類稅款,或者通過公司及其關聯公司認爲適當的任何其他代扣方法來滿足任何適用的代扣義務。公司交付電子記賬憑證(或股票證書)給任何受贈人的義務取決於受贈人滿足納稅代扣義務。
(b)
以股票支付管理員可以導致公司或任何適用關聯公司的任何稅收代扣義務全部或部分通過公司從根據任何獎勵發行的股票中代扣一定數量的股票來滿足應付的代扣金額;但前提是,代扣金額不得超過最高法定稅率或爲避免負債會計處理而必要的較小金額。就股票代扣而言,代扣股票的公允市場價值應與授予人收入中應包括的股票價值的確定方式相同。管理員還可以要求公司的稅收代扣義務全部或部分通過一項安排來滿足,即按照公司根據任何獎勵發行的一定數量的股票立即出售,並將此銷售所得匯給公司的金額來滿趡代扣金額的義務。

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第14節
第409A條獎勵

獎勵應儘可能豁免第409A條款,並且應以其他方式符合第409A條款。計劃和所有獎勵應根據此意圖進行解釋。在任何獎勵被確定爲符合第409A條款意義上的「非合格遞延報酬」(「409A獎勵」)的情況下,該獎勵應受到管理人員不時指定的額外規則和要求,以符合第409A條款。在這方面,如果根據第409A條款的意義,任何409A獎勵下的任何金額應支付給被視爲「特定員工」(根據第409A條款的意義)的受讓人,那麼在此情況下,除非有必要延遲此類支付以防止此類支付受到第409A條款規定的利息、罰款和/或額外稅賦的影響,否則在授予人員脫離服務後六個月零一天後或授予人員死亡之日,以較早者爲準,不得進行此類支付。此外,除非符合第409A條款的規定,否則不得加快對任何409A獎勵的結算。公司不聲明計劃中描述的任何支付或福利中的任何一項或全部免除或符合《法典》第409A條款,並且未承諾福利計劃支付適用於任何此類支付。授予人員應獨自爲根據第409A條款產生的任何稅賦和罰款負責。

第15節
服務關係的終止、轉移、休假等
(a)
終止服務關係如果受讓人的服務關係是與一家關聯公司,而該關聯公司不再是關聯公司,則視爲受讓人已終止其服務關係,用於計劃目的。
(b)
根據計劃的目的,以下事件不會被視爲服務關係的終止:
(i)
任何時候,從一個關聯公司轉入公司就業,或從公司轉入關聯公司,或從一個關聯公司轉入另一個關聯公司;或
(ii)
軍事服務、生病或公司批准的其他任何目的的休假,如果員工重新就業的權利要麼受法令或合同的保障,要麼受到批准休假政策的保障,或者如果管理員以書面形式提供。
第16節
修改和終止

董事會可以在任何時候修改或終止該計劃,管理員可以在任何時候修改或取消任何未頒發的獎勵,以滿足法律變化或出於任何其他合法目的,但未經持有人同意,任何此類行動不得對任何未頒發的獎勵的權利造成重大不利影響。 管理員特別授權行使其裁量權,以降低未行使的股票期權或股票增值權的行使價格,或通過取消及

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重新授予來調整此類獎勵的行使價格。本第16條的任何規定均不限制管理員根據第3(b)款或第3(c)款授權採取任何行動的權利。

第17節
計劃狀態

就任何獎勵中尚未行使的部分以及未收到的現金、股票或其他對價支付部分而言,除非管理人員在任何獎勵或獎勵相關事宜上另行明確判斷,否則獲獎人的權利不得超出公司普通債權人的權利。管理人員可以酌情授權設立信託或其他安排,以滿足公司交付股票或根據本獎勵條款進行支付的義務,前提是這些信託或其他安排的存在與前述句子一致。

第18節
一般條款
(a)
無分發。管理員可能要求每位根據授予獲得股票的人向公司書面聲明並同意,該人取得股票並非出於分發目的。
(b)
股票發行在一定範圍內以證書形式提供給本計劃受讓人的股票證書,視爲當公司或公司的股票轉讓代理已將該證書以美國郵政郵遞發送至受讓人地址,並寄往公司存檔的受讓人最後已知地址時,視爲已送達。未記名股票在公司或公司的股票轉讓代理已通過電子郵件(並附上收據)或通過美國郵政發送通知以及錄入在公司記錄中(其中可能包括電子「記賬」記錄)給予受讓人時,視爲已送達。儘管本方案的任何條款與之相反,但公司不必發行或交付任何書面記賬或股票證書,以證明根據行使或結算任何獎勵而發行的股票,除非並直到管理員判斷,在律師的建議下(在行使人員認爲律師的建議是必要或明智的情況下),發行和交付符合所有適用法律、政府機構的規定,以及如適用的,股票上市、掛牌或交易的任何交易所的要求。根據該計劃發行的任何股票將受到所有適用的停止轉讓令和其他限制,管理員認爲符合聯邦、州或外國司法管轄區、證券或其他法律、法規及其中股票所在的任何上市、掛牌或交易體系的規定或建議,的限制。管理員可以在任何股票證書上刻上標語或在任何記賬條目上註明適用於該股票的限制。除了本處提供的條款和條件外,管理員可能要求個人作爲滿足任何此類法律、法規或要求的合規性,提出合理的契約、協議和聲明,管理員量鑑自行決定認爲必要或明智。管理員有權要求任何個人遵守任何關於與任何獎勵的結算或行使相關的時間或其他限制,包括管理員酌情施加的窗口期限制。

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(c)
不得出現碎股根據該計劃或任何獎項,將不會發行或交付任何股票的碎股,並由管理員決定是否以現金、其他證券或其他財產代替任何碎股,或者是否應取消、終止或以其他方式消除這些碎股或任何權利。
(d)
股東權利在按照第18(b)條款確定股票交付之前,與授予獎勵相關的股票的股東將不存在投票權、分紅派息或任何其他權益,儘管被授予人行使了股票期權或採取了與獎勵有關的其他行動。
(e)
其他補償安排;無僱傭權利本計劃中的任何內容均不妨礙董事會採取其他或額外的薪酬安排,包括信託,這些安排可以是普遍適用的,也可以僅適用於特定情況。本計劃的通過和獎勵的授予並不賦予任何僱員繼續與公司或任何子公司的僱傭權利。
(f)
交易政策限制。期權行使和計劃下的其他獎勵應受公司不時生效的內幕交易政策和程序的限制。
(g)
回收政策參與者根據本獎勵項下的任何權利在任何情況下均應受到減少、取消、沒收或收回,以便符合(i)公司根據任何公司收回、沒收或追回政策的權利,該政策不時生效,或與受助人的其他協議或安排,或(ii)適用法律。
第19節。
計劃的生效日期

本計劃應在董事會批准後立即生效。

第20節。
適用法律

本計劃和所有獎勵及在此基礎上採取的行動應受特拉華州公司法範圍內的規管,並根據該範圍內的規定解釋,對於所有其他事項應受特拉華州內部法律的規管和解釋,無論適用法律原則如何。

第21節。 未資助的計劃

本計劃應該不受資助。雖然可以爲獲得該計劃獎勵的參與者建立帳戶,但是任何這樣的帳戶僅用作會計方便。公司不需要隔離可能隨時由獎勵代表的任何資產,也不應將該計劃解釋爲

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提供這種隔離,公司或管理員也不應被視爲根據計劃授予的股票或現金的受託人。

董事會批准日期:2024年8月15日

 

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非合格股票期權協議

根據PEPGEN INC.

2024年激勵計劃

受讓人姓名:

No. of Option Shares:

Option Exercise Price per Share: $

[授予日期上的私募募集價值]

授予日期:

到期日期:

[不超過10年]

根據PepGen Inc. 2024 Inducement Plan(以下簡稱「計劃」),PepGen Inc.(以下簡稱「公司」)特此向上述命名的授予方(以下簡稱「授權方」)授予購買公司上述規定數量普通股(股票),每股面值0.0001美元(以下簡稱「股票」)的權利(「股票期權」),在上述到期日或之前以每股期權行使價格購買公司的股票,在此規定和計劃中的條款和條件限定下。本股票期權不旨在成爲《1986年稅收法典》第422條根據的「激勵性股票期權」。本股票期權不旨在成爲《1986年稅收法典》第422條根據的「激勵性股票期權」。

1. 行權時間表在該股票期權的任何部分未變得可行前,不得行使。 除非另有規定,並且在全權視CNCivhv適當情況下(按Plan第1節中的定義)加速本處行使進度表,否則只要獲得以下日期指示的股票期權將可以行使,只要持有期權的人在這些日期仍爲公司或子公司僱員:

增加的數量
可行權期權股數

行權日期

_____________ (___%)

____________

_____________ (___%)

____________

_____________ (___%)

____________

_____________ (___%)

____________

_____________ (___%)

____________

一旦行權,本股票期權將在到期日之前的任何時間或多次行權,但須遵守本協議和計劃的規定。

 

2.

行權方式.

(a)只有按以下方式行使該股票期權:在本股票期權到期日之前的某個時候,持有期權者可以向全權行使書面通知選項的管理者,該通知應指定需購買的期權股份數量。

購買期權股票的購買價格可以通過以下一種或多種方式支付:(i)現金,由經認可或銀行支票或其他可接受的工具支付給管理者;(ii)通過交付(或

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證明擁有的股票的支付方法:在證券交易所購買或屬於被授予期權的投資者並且當時不受任何公司計劃下的任何限制並且滿足管理者可能要求的任何持有期限;(iii)由授予期權的投資者向公司交付一份妥善執行的行使通知書,並附有不可撤銷的指示,要求經紀儘快向公司交付支付期權購買價格的現金或可以付款並被公司接受的支票,前提是如果授予期權的投資者選擇按上述方式支付期權購買價格,授予期權的投資者和經紀人將合規執行此類程序,並簽署管理者規定的必要賠償協議和其他協議作爲支付程序的條件;(iv)通過「淨行使」安排,根據該安排,公司將減少可行使的公司股票數量,數量爲不超過權證行使價格總額的最大整數股票;或(v)(i),(ii),(iii)和(iv)的組合。 支付工具收到時需經過清算。

在公司記錄或期權股票的股份代理轉移至被授予期權者時,須符合以下條件:(i)公司收到期權股票的完整購買價格,如上述所述;(ii)本文件或計劃中或任何其他協議或法規的履行要求;(iii)公司收到公司可能要求的任何協議,聲明或其他證據以確保向按照計劃行使期權股票購買的公司發行的股票和股票的任何後續轉售將符合適用法律和法規。 如果被授予期權的投資者選擇通過以前擁有的股票用證明方法支付購買價格,在行使股票期權時轉移給被授予期權者的公司股票數量將減去證明過的公司股票數量。

(b) 認股權證行使後購買的股票將在符合管理者滿足適用法律或法規要求以及本附表和計劃要求的前提下,由公司或過戶代理記錄轉移到行權人名下。對於此類符合性,管理者的判斷將是最終且對行權人具有約束力的。除非符合本附表條款行使了此認股權證,並且公司或過戶代理已經把股票轉給行權人,且行權人的姓名已經被登記爲公司股東,否則行權人將不被視爲持有此認股權證所代表的任何股票的持有人,或擁有任何有關此類股票的權利。一旦如此,行權人將對此類股票享有完整的投票、股息和其他所有權利。

(c) 此認股權證每次行使時所需的最低股數爲100股,除非此認股權證行使的股數是此認股權證行使時的總行使股數。

(d) 不論本附表或計劃的其他條款,此認股權證在到期日後不可再行使。

3. 僱傭終止如果行權人與公司或子公司(如計劃中所定義)的僱傭關係終止,則行使認股權證的期限可能根據下文提及的情況提前終止。

(a)由於死亡而終止如果行權人因身故終止與公司或子公司的僱傭關係,認股權證的任何未行使部分(若在死亡日可行使的部分)可由行權人的法定代表或繼承人在死亡之日起12個月內,或在到期日之前行使。在死亡日無法行使的任何部分將立即終止且不再有效。

(b)若因被認定爲不計或爲理由而終止僱傭協議,那麼在該日期上尚存的此股票期權部分,就其可以在僱傭終止日期上執行之程度而言,可以由職員在殘障日期之後的12個月內行使,或者是在到期日前提前結束。任何在殘障日期上不能行使的此股票期權部分將會立即終止並失去進一步的權力。如果受讓人因殘疾(由管理員判斷)的原因結束與公司或子公司的僱傭關係,此股票期權在該日期仍有效的任何部分,在終止日期後可由受讓人在殘疾之日起的12個月內行使,或者直至到期日,以先到者爲準。在殘疾之日不能行使的任何部分股票期權將立即終止,且沒有進一步的效力。

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(c)因原因終止如果受讓人因僱用公司或子公司結束而出現原因,該日期仍有效的任何部分股票期權將立即終止,且沒有進一步的效力。爲此,"原因"表示,除非公司與受讓人之間的僱傭或其他服務協議中另有規定,由管理員判斷受讓人因(i)受讓人與公司之間任何協議的重大違約;(ii)受讓人被定爲重罪或犯有涉及道德敗壞的犯罪的判決或認罪;或(iii)受讓人對公司職責的重大不端行爲或故意而蓄意的不履行(不能因殘疾而爲由)而被解僱。

(d)其他終止情況如果受讓人因除死亡、殘疾或原因之外的任何其他原因結束與公司或子公司的僱傭關係,並且除非由管理員另行決定,在該日期仍有效的任何部分股票期權可在終止日期後的三個月內行使,或者直至到期日,以先到者爲準。終止日期不能行使的任何部分股票期權將立即終止,且沒有進一步的效力。

在終止日期不能行使的任何部分股票期權將立即終止,且沒有進一步的效力。

管理員對於解僱權益人與公司或子公司的僱傭關係的原因的判斷是終局且對權益人及其代表或繼承人具有約束力。

4. 計劃的合併不管本協議中的任何內容如何,本期權將受計劃的所有條款和條件以及計劃第2(b)節中規定的管理員權限的約束和管理。本協議中的大寫詞彙應按計劃中指定的含義解釋,除非本協議另有規定。

5. 可轉讓性本協議是針對期權人的個人協議,不可轉讓,也無法通過法律或其他方式轉讓,除非通過遺囑或繼承和分配法律。本期權只能在期權人的有生之年行使,此後,只能由期權人的法定代表或受遺贈人行使。

6. 稅款代扣期權人應在本期權行使變爲聯邦所得稅目的之日前不遲於向公司支付聯邦、州和地方法律規定需要預先扣繳的任何稅款的款項或就此達成令管理員滿意的安排。公司應有權使所需的納稅義務得到滿足,全部或部分,即通過:(i) 從將發行給期權人的股票中扣除足夠支付扣稅數額的股票數量;或者 (ii) 使其過戶代理出售從將發行給期權人的股票中爲滿足聯邦、州和地方法律規定應從期權人轉讓的股票中扣繳的稅款數量的股票數量。

7. 沒有繼續僱傭的義務. Neither the Company nor any Subsidiary is obligated by or as a result of the Plan or this Agreement to continue the Optionee’s employment with the Company or a Subsidiary and neither the Plan nor this Agreement shall interfere in any way with the right of the Company or any Subsidiary to terminate the Optionee’s employment with the Company or a Subsidiary at any time.

8. 合併規定. This Agreement constitutes the entire agreement between the parties with respect to this Stock Option and supersedes all prior agreements and discussions between the parties concerning such subject matter.

9. 數據隱私同意書. In order to administer the Plan and this Agreement and to implement or structure future equity grants, the Company, its subsidiaries and affiliates and certain agents thereof (together, the 「Relevant Companies」) may process any and all personal or professional data, including but not limited to Social Security or other identification number, home address and telephone number, date of birth and other information that is necessary or desirable for the administration of the Plan and/or this Agreement (the 「Relevant Information」). By

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entering into this Agreement, the Optionee (i) authorizes the Company to collect, process, register and transfer to the Relevant Companies all Relevant Information; (ii) waives any privacy rights the Optionee may have with respect to the Relevant Information; (iii) authorizes the Relevant Companies to store and transmit such information in electronic form; and (iv) authorizes the transfer of the Relevant Information to any jurisdiction in which the Relevant Companies consider appropriate. The Optionee shall have access to, and the right to change, the Relevant Information. Relevant Information will only be used in accordance with applicable law.

10.通知. Notices hereunder shall be mailed or delivered to the Company at its principal place of business and shall be mailed or delivered to the Optionee at the address on file with the Company or, in either case, at such other address as one party may subsequently furnish to the other party in writing.

 

 

 

PEPGEN公司。

 

 

作者:

 

 

 

 

標題:

前述協議特此獲得接受,簽署人特此同意其中的條款和條件。根據公司對期權人的指示,通過電子方式接受本協議(包括在線接受流程)是可以接受的。

 

 

 

 

 

 

 

日期:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

期權持有人的簽名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

期權持有人的姓名和地址:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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這個受限制的股票單位獎項協議(「獎項協議」)於 [DATE] 2024日期和生效,由Delaware公司Methode Electronics,Inc.(「公司」)和Jonathan DeGaynor(「Grantee」)簽署。

關於PEPGEN INC。

2024年激勵計劃

 

 

 

 

 

受益人姓名:

 

_______________________________

 

 

 

受限股票單位數量:

 

 

 

 

 

 

 

授予日期:

 

 

 

 

根據PepGen Inc. 2024年激勵計劃(「計劃」),PepGen Inc.(「公司」)特此授予上文提及的受讓人一定數量的受限制股票單位(「獎勵」)。每個受限制股票單位應與一份每股面值爲0.0001美元的普通股(「股票」)相關聯,屬於本公司。本獎勵是根據納斯達克股票交易市場公司規則5635(c)(4)第四點的誘因而授予的。

1. 獎勵轉移限制本獎勵不得由受讓人出售、轉讓、抵押、轉讓、轉讓或以其他方式擔保或處置,與此獎勵相關的股票不得在(i)受限股票單位按照本協議第2段規定獲得解禁,和(ii)根據計劃和本協議條款向受讓人發行股票之前出售、轉讓、抵押、轉讓、擔保或處置。

2. 限制性股票單位的釋放如果受讓人在授予日期或後續計劃中指定的獲得日期仍爲公司或子公司的僱員,那麼本協議第1段的限制和條件將在此類獲得日期後自動解除。如果指定了一系列獲得日期,則第1段中的限制和條件將僅就在該日期獲得的限制性股票單位數量而言解除。

 

 

 

增加的數量
已歸屬的限制性股票單元

 

兌現日期

_____________ (__%)

 

 

_____________ (__%)

 

 

_____________ (__%)

 

 

_____________ (__%)

 

 

管理員可以隨時加速本第2款中規定的歸屬進度。

3. 僱傭終止如果受讓人與公司或子公司的就業關係因任何原因(包括死亡或傷殘)在第2段規定的獲得條件滿足之前終止,那麼截至該日期尚未獲得的任何限制性股票單位將自動並無需通知地終止和被沒收,受讓人或其任何繼承人、繼承者、受讓人或個人代表將隨後不再對這些未獲得的限制性股票單位擁有任何進一步的權利或利益。

4. 股票發行在每個解禁日期之後儘快(但絕不晚於解禁日期所在年結束後兩個半月)公司應當向受讓人發行與本協議第2款規定的已解禁受限股票單位數量相等的股票,並受讓人隨後應當就有關股票享有公司股東的所有權利。

5. 計劃的合併儘管本協議中的任何內容與之相反,本協議應受該計劃的所有條款和條件以及該計劃第2(b)條規定的管理員權限的約束。在本協議中,大寫字母表示的術語應具有計劃中指定的含義,除非本協議在此處指定了不同的含義。

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6. 稅務代扣受讓人應在收到該獎勵成爲聯邦所得稅稅務事件的日期之前(最遲)向公司支付或將符合管理員要求的安排進行支付,以支付根據法律要求應以扣除的聯邦、州和地方稅款。公司應有權要求滿足所需的稅款扣除義務,全部或部分地通過(i)從將發行給受讓人的股票中扣除足以滿足應扣淨值的股票數量;或(ii)讓其過戶代理從將發行給受讓人的股票數量中出售,數量足以滿足法律要求從受讓人帳戶上扣除的聯邦、州和地方稅款。

7. 《代碼》的第409A節。 應以解釋本協議的方式,使所有與獎勵結算相關的條款豁免《稅收法》第409A條第「短期遞延款項」的要求,如《稅收法》第409A條所述的那樣。

8. 無需繼續僱傭義務公司或任何子公司均無義務根據計劃或本協議繼續與受限股權受益人僱傭關係,計劃或本協議不得以任何方式干涉公司或任何子公司隨時終止與受限股權受益人的僱傭關係。

9. 合併規定本協議構成各方就該獎勵事項達成的完整協議,並取代各方就該事項討論的一切先前協議和討論。

10.數據隱私同意爲行使計劃和本協議,以及制定或構建未來的股權授予安排,公司、其子公司和關聯公司以及特定代理者(統稱「相關公司」)可能處理任何和所有個人或專業數據,包括但不限於社會保障號碼或其他身份證明號碼、家庭地址和電話號碼、出生日期以及計劃和/或本協議管理所必要或有益的其他信息(「相關信息」)。受限股權受益人通過簽署本協議:(i)授權公司收集、處理、登記並將相關信息轉移給相關公司;(ii)放棄受限股權受益人在相關信息方面可能擁有的任何隱私權利;(iii)授權相關公司以電子形式存儲和傳輸此類信息;以及(iv)授權將相關信息轉移到相關公司認爲適當的任何司法管轄區。受限股權受益人將有權訪問並更改相關信息。相關信息僅將根據適用法規使用。

11.通知根據本通知,通知將由郵寄或交付至公司主要營業地點,並將通過郵寄或交付至公司備案的受限股權受益人地址,或者在任何一種情況下,各方可以後續以書面形式提供給對方的其他地址進行郵寄或交付。

 

 

 

PEPGEN公司。

 

 

作者:

 

 

 

 

標題:

以上協議特此接受,並由下方簽署人同意其條款和條件。根據公司對受讓人的指示(包括通過在線接受流程),可以進行電子接受該協議。

 

 

 

 

 

 

 

日期:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

受助人的簽名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

受助者姓名和地址:

 

 

 

 

 

 

 

 

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