発行者のアイデンティティ

2. 主要事業場所および連絡先情報

3. 関係者

必要に応じた回答の明確化：

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4. 業種グループ

5. 発行者規模

6.指定された連邦免除および除外(該当するものをすべて選択する)

7. ファイリングの種類

8。オファリングの期間

9. 提供される証券の種類（全セクターを選択）

10.事業統合取引

必要に応じた回答の明確化：

11. 最低投資額

12. 営業報酬

13. 提供および販売額

必要に応じた回答の明確化：

14. 投資家

15.売上債権および発見者手数料経費

売上手数料やファインダー料の支出額を個別に提供してください。支出額が不明な場合は、推定額を提供し、金額の横にあるチェックボックスを確認してください。

必要に応じた回答の明確化：

16. 資金の使用

オファリングの総収益のうち、アイテム3に回答してエグゼクティブオフィサー、ディレクター、プロモーターとして名前を挙げる必要がある人物への支払いに使われたまたは提案された収益の金額を提供してください。金額が不明な場合は、推定額を提供し、金額の横にあるチェックボックスを確認してください。

回答の明確化 (必要な場合):

署名と提出

この通知を提出する前に、入力した情報と以下の申請条件を確認して、署名して[提出する]をクリックしてください。

申請条件

Each Issuer identified above has read this notice, knows the contents to be true, and has duly caused this notice to be signed on its behalf by the undersigned duly authorized person.

For signature, type in the signer's name or other letters or characters adopted or authorized as the signer's signature.

Persons who respond to the collection of information contained in this form are not required to respond unless the form displays a currently valid OMB number.

* This undertaking does not affect any limits Section 102(a) of the National Securities Markets Improvement Act of 1996 ("NSMIA") [Pub. L. No. 104-290, 110 Stat. 3416 (Oct. 11, 1996)] imposes on the ability of States to require information. As a result, if the securities that are the subject of this Form D are "covered securities" for purposes of NSMIA, whether in all instances or due to the nature of the offering that is the subject of this Form D, States cannot routinely require offering materials under this undertaking or otherwise and can require offering materials only to the extent NSMIA permits them to do so under NSMIA's preservation of their anti-fraud authority.