SEC Form 4
表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

持权益变更声明书

根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条进行申报
或根据1940年投资公司法第30(h)条或1934年证券交易法第16(a)条进行申报
OMB认可
OMB编号: 3235-0287
回应的平均时间负担:
每个回应的平均时间负担: 0.5
  
如果不再受第16条的限制,请勾选此框。表格4或表格5的申报事项可能仍需继续。 见说明 说明1(b)。
  
勾选此方块以表示已根据发行人股权证券的购买或出售的合约、指示或书面计划进行交易,旨在满足10b5-1(c)条规的积极辩护条件。参阅第10条指示。
1. 报告人的姓名和地址*
人和董事股份合伙企业

(姓) (名) (中间名)
222 BERKELEY STREET, 18TH FLOOR

(街道)
波士顿 马萨诸塞州 02116

(城市) (州) (邮递区号)
2. 发行人名称 逐笔明细或交易代码
Klaviyo, Inc. [ KVYO ]
5. 报告人与发行人之关系
(勾选适用者)
董事 X 10% 拥有者
官员(在下面填写职称) 其他(在下面详述)
3. 最早交易日期 (月/日/年)
11/14/2024
4. 如为修订,原始注册日期 (月/日/年)
6. 个人或合并/群体申报(选择适用的行)
单一报告人填报的表格
X 由多人报告人填报的表格
表I - 取得、出售或享有之非衍生证券
1. 证券名称(第3项指示) 2. 交易日期(月/日/年) 2A. 如有,视同执行日期(月/日/年) 3. 交易代码(第8项指示) 4. 取得的证券(A)或出售的证券(D)(第3、4和5项指示) 5. 报告交易后拥有的受益证券数量(第3和4项指示) 6. 持有形式:直接(D)或间接(I)(第4项指示) 7. 间接受益所有权的性质(第4项指示)
编码 V 金额 (A)或(D) 价格
A系列普通股,每股面值$0.001 11/14/2024 C 3,500,000 A (1) 3,500,000 I 请参见脚注(2)(3)(4)
A系列普通股,每股面值$0.001 11/14/2024 S 3,153,293 D $36.2 346,707(5) I 见注脚(2)(3)(4)
表二-已经收购、出售或持有的衍生证券
(例如:puts、calls、warrants、期权、转换证券)
1. 衍生证券标题(出售人办法第3步) 2. 衍生证券转换或行使价格 3. 交易日期(月/日/年) 3A. 如有,视同执行日期(月/日/年) 4. 交易编码(出售人办法第8步) 5. 取得的(A)或出售的(D)衍生证券数量(出售人办法第3、4和5步) 6. 转换日期和到期日期(月/日/年) 7. 衍生证券底层证券的标题和数量(出售人办法第3和4步) 8. 衍生证券价格(出售人办法第5步) 9. 举报交易后持有的衍生证券数量(出售人办法第4步) 10. 持有形式:直接(D)或间接(I)(出售人办法第4步) 11. 间接受益所有权的性质(出售人办法第4步)
编码 V (A) (D) 转换日期 到期日 职称 股份的数量或数量
B系列普通股,每股面值$0.001 (1) 11/14/2024 C 3,500,000 (1) (1) A系列普通股,每股面值$0.001 3,500,000 $0 42,927,778(6) I 请参见脚注(2)(3)(4)
1.报告人姓名及地址*
SUMMIT 合作伙伴 LP

(最后一个) (第一) (中)
伯克利街 222 号 18 楼

(街道)
波士顿 02116

(城市) (州) (拉链)

报告人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
主任(请在下面注明职称) 其他(如下说明)
1.报告人姓名及地址*
峰会合作伙伴增长股票基金 IX-A 股份有限公司

(最后一个) (第一) (中)
伯克利街 222 号 18 楼

(街道)
波士顿 02116

(城市) (州) (拉链)

报告人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
主任(请在下面注明职称) 其他(如下说明)
1.报告人姓名及地址*
峰会合作伙伴增长股票基金 IX-B 股份有限公司

(最后一个) (第一) (中)
伯克利街 222 号 18 楼

(街道)
波士顿 02116

(城市) (州) (拉链)

报告人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
主任(请在下面注明职称) 其他(如下说明)
1.报告人姓名及地址*
峰会合作伙伴共同投资(奇威),LP

(最后一个) (第一) (中)
伯克利街 222 号 18 楼

(街道)
波士顿 02116

(城市) (州) (拉链)

报告人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
主任(请在下面注明职称) 其他(如下说明)
1.报告人姓名及地址*
Summit 投资者 GE IX/IV 投资有限责任公司

(最后一个) (第一) (中)
伯克利街 222 号 18 楼

(街道)
波士顿 02116

(城市) (州) (拉链)

报告人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
主任(请在下面注明职称) 其他(如下说明)
1.报告人姓名及地址*
Summit 投资者 GE IX/IV 风险(英国)股份有限公司

(最后一个) (第一) (中)
伯克利街 222 号 18 楼

(街道)
波士顿 02116

(城市) (州) (拉链)

报告人与发行人的关系
董事 X 10% 所有者
主任(请在下面注明职称) 其他(如下说明)
回复的说明:
1. Series b普通股,每股面值$0.001("Series b Common Stock")可随时按持有人选择折换为相同数量的Series A普通股,每股面值$0.001("Series A Common Stock"),且无到期日期。每股Series b普通股将在以下情况自动转换为Series A普通股之早者:(i)根据66-2/3%的Series b普通股股份作为一个系列进行表决的日期;(ii)跟随Klaviyo, Inc.("公司")首次公开募股后的第七个周年;或(iii)任何转让,无论有无价值,但不包括公司组织章程中描述的特许转让除外。
2. Summit Partners, L.P.是Summit Partners GE IX, LLC的经理,该公司是Summit Partners GE IX, LP的普通合伙人,也是Summit Partners Growth Equity Fund IX-A, L.P.(“Fund IX-A”)和Summit Partners Growth Equity Fund IX-b, L.P.(“Fund IX-B”)的普通合伙人。Summit Partners, L.P.是Summit Partners Co-Invest Kiwi GP, LLC的管理成员,该公司是Summit Partners Co-Invest(Kiwi), L.P.(“Kiwi Co-Invest Fund”)的普通合伙人。Summit Master Company, LLC是Summit Partners, L.P.的普通合伙人,该公司是Summit Investors Management, LLC的经理,也是Summit Investors GE IX/VC IV, LLC(“Fund IX/VC IV”)的经理和Summit Investors GE IX/VC IV(UK), L.P.(“Fund IX/VC IV(UK)”)的普通合伙人。
3. (续第3脚注)作为Summit Investors Management, LLC的管理成员的Summit Master Company, LLC已将有关基金IX/VC IV和基金IX/VC IV(UK)持有的证券的投票和投资决策委托给了Summit Partners, L.P。
4. Summit Partners, L.P.的投资委员会目前由Peter Y. Chung、Scott C. Collins和Peter L. Rottier组成,他们可能被视为对报告的证券具有投票和处置权,因此对其拥有权享有利益。上述实体、Chung先生、Collins先生和Rottier先生都不同意对这些股份享有利益所有权,除非出现这些人或实体在股权利益上的金钱利益及本声明的提交不被视为承认上述实体或个人根据法案16条或其他用途而对本声明所涵盖的任何股权证券享有利益所有权。
5. 由基金IX-A持有的213,439股A类普通股和基金IX-b持有的133,268股A类普通股组成。
6. 由基金IX-A持有的25,371,277股B类普通股,基金IX-b持有的15,841,470股B类普通股,Kiwi Co-Invest基金持有的1,564,379股B类普通股,基金IX/VC IV持有的133,345股B类普通股,以及基金IX/VC IV(英国)持有的17,307股B类普通股组成。
/s/ Adam Hennessey,作为Summit Partners, L.P.的事实代理人。 11/18/2024
/s/ Adam Hennessey,作为Summit Investors GE IX/VC IV, LLC的事实代理人。 11/18/2024
/s/ Adam Hennessey,作为Summit Partners Co-Invest (Kiwi), L.P.的事实代理人。 11/18/2024
/s/ Adam Hennessey,作为Summit Partners Growth Equity Fund IX-A, L.P.的事实代理人。 11/18/2024
/s/ Adam Hennessey,作为Summit Investors GE IX/VC IV (UK), L.P.的事实代理人。 11/18/2024
/s/ Adam Hennessey,作为Summit Partners Growth Equity Fund IX-b, L.P.的事实代理人。 11/18/2024
** 报告人签名 日期
提醒:每种有直接或间接收益的证券应在单独的行上报告。
* 如果表格由多个报告人提交, 请参阅 指令 4 (b)(v).
** 故意虚报或遗漏事实构成联邦刑事违法行为 查看 美国法典第18条第1001款和第15条第78ff(a)款。
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必须手动签名。如果空间不足, 请参阅 第6条指令的程序。
回应此表格中信息收集的人员,除非表格显示当前有效的OMB编号,否则不需要回应。