発行者情報

連絡先情報

主要執行事務所の住所

次の情報をその人に伝えてください 証券 そして、取引委員会のスタッフは電話する必要があります 任意との接続 オファリングの事前認定レビュー ステートメント。

宛先のメールアドレスを2つまで入力してください の 証券と 取引委員会のスタッフはどんなコメントでも送ることができます に関連する手紙 オファリングステートメント。の資格取得後 オファリング 明細書、そのような電子メールアドレスは必須ではありません アクティブなままです。

財務諸表

直近期間の財務諸表を使用してください に含まれている このオファリングステートメントでは、次の内容を説明しています。 についての情報 発行者。次の表には含まれていません ライン全て 財務諸表の項目。長期借金 含みます 支払手形、債券、住宅ローンなど 義務。に すべての企業の「総収入」を決定します 「その他」を選択する 彼らの業界グループ、記事を参照してください 規制の5-03 (b) (1) S-X。「保険」を選択している企業の場合、 の第7-04条を参照してください 「合計」の計算に関する規則S-X 収益」と第5項 「費用と」に関する7-04条の7と7 に適用される費用 収入」。

業界グループ（1つ選択してください）	銀行業務 保険 その他の

貸借対照表情報

包括利益情報のステートメント

発行済証券

普通株式

優先株式

債務証券

発行者の資格

次の記述がすべて当てはまることを証明するには、このボックスをチェックしてください は発行者にも当てはまります

• 米国、カナダ、またはいずれかの法律に基づいて組織されています 州、州、準州、その所有地、または地区 コロンビアの。
• 主な事業所は米国またはカナダです。
• 証券取引所のセクション13または15（d）の対象ではありません 1934年の法律。
• どちらも（a）に具体的な内容がない開発段階の会社ではありません 事業計画または目的、または (b) その事業を示している 計画は、正体不明の1つまたは複数の企業と合併することです。
• 登録されている、または登録が義務付けられている投資会社ではありません 1940年の投資会社法に基づいて登録されています。
• 石油やガスの権利の分割分割持分を発行していません。 または他の鉱業権への同様の利益。
• 項目1101（c）で定義されている資産担保証券を発行しない レギュレーションABの。
• 委員会の命令の対象にはならず、従ったこともありません 証券取引法（15 U.S.C.）のセクション12（j）に従って入力されました。 78l (j)) このオファリングの申請前5年以内 ステートメント。
• 必要なすべての報告を委員会に提出しました もしあれば、規則257に従って2年間に提出してください オファリングステートメントの提出前（またはそれより短い場合） 発行者がそのような報告書を提出するよう要求された期間）。

アプリケーションルール 262

このボックスをチェックして、この提出時点で、 規則Aの規則262に記載されている各人は、そうでないか そのルールで失格になったか、失格だが受けた そのような失格の放棄。

ルール262（d）に基づく「悪役」の開示が次のような場合は、このボックスをチェックしてください オファリングステートメントのパートIIに記載されています。

概要情報

該当するボックスにチェックを入れて、あなたがそうであるかどうかを示してください 指揮 ティア1またはティア2のサービス	階層 1 階層 2
適切なボックスにチェックを入れて 財務諸表 監査されました	未監査 監査済みです

株式（普通株または優先株）

オプション、ワラント、または別の証券を取得するその他の権利

発行者は証券をAで売るつもりですか？ ルール251 (d) (3) に従って遅延または継続ベースですか?	はい いいえ
発行者はこのサービスをより長く継続させるつもりですか？ 一年？	はい いいえ
発行者はこのサービスの価格を次の価格に設定するつもりですか？ 資格 ルール253 (b) に従って？	はい いいえ
発行者はベストエフォートオファリングを実施しますか？	はい いいえ
発行者は利子勧誘を利用しましたか でのコミュニケーション 提案したサービスとのつながりは？	はい いいえ
提案されている商品は再販を含みますか による証券 発行体の関連会社？	はい いいえ
提供された有価証券の数	5000000
そのクラスの発行済み有価証券の数	0

以下の項目で求められる情報は、次の場合は省略できます 提出または提出の時点では未定です。ただし、 価格帯は募集明細書に記載されています。中間点です 応答するには、その範囲を使用する必要があります。ルール251 (a) を参照してください 「総提供価格」または「総売上」の定義については この商品で使われているように。不明な場合は、フィールドを空白のままにしてください 今回は、特定の項目が該当しない場合はゼロを含めてください オファリングへ。

このサービスに関連して予想される料金と名前 サービスプロバイダー

証券が提供される管轄区域

以下のリストを使用して、管轄区域を選択してください の 発行者は証券を提供するつもりです

以下のリストを使用して、所属する管轄区域を選択してください 証券は、引受会社、ディーラー、または販売業者によって提供されます 人を指定するか、適切なボックスをチェックしてください

なし
発行者が意図している管轄区域と同じ 有価証券を提供する
選択した州と管轄区域	アラバマ州 アラスカ州 アリゾナ州 アーカンソー州 カリフォルニア州 コロラド州 コネチカット州 デラウェア州 フロリダ州 ジョージア州 ハワイ アイダホ州 イリノイ州 インディアナ州 アイオワ州 カンザス州 ケンタッキー ルイジアナ州 メイン州 メリーランド州 マサチューセッツ州 ミシガン州 ミネソタ州 ミシシッピ州 ミズーリ州 モンタナ州 ネブラスカ州 ネバダ州 ニューハンプシャー州 ニュージャージー ニューメキシコ州 ニューヨークです ノースカロライナ州 ノースダコタ州 オハイオ州 オクラホマ州 オレゴン州 ペンシルバニア州 ロードアイランド州 サウスカロライナ州 サウスダコタ州 テネシー州 テキサス州 ユタ州 バーモント州 バージニア州 ワシントン ウェストバージニア州 ウィスコンシン州 ワイオミング州 コロンビア特別区 プエルトリコ

1年以内に発行または売却された未登録証券

なし

未登録証券法