| 表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区 20549 持权益变更声明书 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条进行申报 或根据1940年投资公司法第30(h)条或1934年证券交易法第16(a)条进行申报 |
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| 如果不再受第16条的限制，请勾选此框。表格4或表格5的申报事项可能仍需继续。 见说明 说明1(b)。 | |||||||||||||||||
| 勾选此方块以表示已根据发行人股权证券的购买或出售的合约、指示或书面计划进行交易，旨在满足10b5-1(c)条规的积极辩护条件。参阅第10条指示。 | |||||||||||||||||
1. 报告人的姓名和地址*
(街道)
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2. 发行人名称
和 逐笔明细或交易代码
cvs health corp [ CVS ] |
5. 报告人与发行人之关系
（勾选适用者）
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3. 最早交易日期
（月/日/年） 11/30/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
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4. 如为修订，原始注册日期
（月/日/年） |
6. 个人或合并/群体申报（选择适用的行）
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| 表I - 取得、出售或享有之非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 证券名称（第3项指示） | 2. 交易日期（月/日/年） | 2A. 如有，视同执行日期（月/日/年） | 3. 交易代码（第8项指示） | 4. 取得的证券（A）或出售的证券（D）（第3、4和5项指示） | 5. 报告交易后拥有的受益证券数量（第3和4项指示） | 6. 持有形式：直接（D）或间接（I）（第4项指示） | 7. 间接受益所有权的性质（第4项指示） | |||
| 编码 | V | 金额 | （A）或（D） | 价格 | ||||||
| 普通股 | 40,681 | D | ||||||||
| 普通股（受限） | 44,241 | D | ||||||||
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表二-获得、出售或利益拥有的衍生性证券 （例如，买卖、认股权证、期权、可换股证券） | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券名称（实施。 3) | 二.衍生性证券的转换或行使价 | 三.交易日期 (月/日/年) | 三.视为执行日期 (如有) (月/日/年) | 4.交易代码（实施。 八) | 5. 收购 (A) 或出售的衍生性证券数目 (D) (实施. 3、4 和 5) | 六.可行使日期和到期日 (月/日/年) | 七.相关衍生工具证券的所有权及金额 (实施) 3 和 4) | 八.衍生证券价格（实施。 5) | 九. 已报告交易后获利持有衍生工具证券数目 (实施) 4) | 十.所有权表格：直接（D）或间接（I）（实施。 4) | 十一.间接受益拥有权的性质（实施） 4) | ||||
| 代码 | V | (A) | (D) | 可执行日期 | 到期日 | 标题 | 股份数量或数目 | ||||||||
| 股票期权(1) | $74.31 | 04/01/2024 | 04/01/2033 | 普通股 | 51,959 | 51,959 | D | ||||||||
| 优质股票期权(2) | $71.82 | 11/30/2024 | A | 1,492,537 | 11/30/2025 | 11/30/2031 | 普通股 | 1,492,537 | $71.82 | 1,492,537 | D | ||||
| 回复的说明： |
| 1. 选择权分为四个相等的年度分期行权，自2024年1月4日起。 |
| 2. 选择权分为三个相等的年度分期行权，自2025年11月30日起。 |
| J. David Joyner | 12/03/2024 | |
| ** 报告人签名 | 日期 | |
| 提示: 每一类在直接或间接上所拥有的证券需分开报告。 | ||
| * 如果本表格由超过一个报告人提交，请详见指引4(b)(v)。 看见第4条指引(b)(v)。 | ||
| ** 故意虚假陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为，请参考 见说明18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
| 注意：请提交三份表格副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足，请另提交附件页面，以便提供额外信息。 看见第6条指引。 | ||
| 回应本表格所包含的信息收集不需要回复，除非该表格显示了一个当前有效的OMB号码。 | ||