SEC Form 4
表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

持权益变更声明书

根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条进行申报
或根据1940年投资公司法第30(h)条或1934年证券交易法第16(a)条进行申报
OMB认可
OMB编号: 3235-0287
回应的平均时间负担:
每个回应的平均时间负担: 0.5
  
如果不再受第16条的限制,请勾选此框。表格4或表格5的申报事项可能仍需继续。 见说明 说明1(b)。
  
勾选此方块以表示已根据发行人股权证券的购买或出售的合约、指示或书面计划进行交易,旨在满足10b5-1(c)条规的积极辩护条件。参阅第10条指示。
1. 报告人的姓名和地址*
Pollak Todd

(姓) (名) (中间名)
180 GRAND AVENUE
6TH FLOOR

(街道)
OAKLAND 加州 94612

(城市) (州) (邮递区号)
2. 发行人名称 逐笔明细或交易代码
Marqeta, Inc. [ MQ ]
5. 报告人与发行人之关系
(勾选适用者)
董事 10% 拥有者
X 官员(在下面填写职称) 其他(在下面详述)
首席营业官
3. 最早交易日期 (月/日/年)
12/01/2024
4. 如为修订,原始注册日期 (月/日/年)
6. 个人或合并/群体申报(选择适用的行)
X 单一报告人填报的表格
由多人报告人填报的表格
表I - 取得、出售或享有之非衍生证券
1. 证券名称(第3项指示) 2. 交易日期(月/日/年) 2A. 如有,视同执行日期(月/日/年) 3. 交易代码(第8项指示) 4. 取得的证券(A)或出售的证券(D)(第3、4和5项指示) 5. 报告交易后拥有的受益证券数量(第3和4项指示) 6. 持有形式:直接(D)或间接(I)(第4项指示) 7. 间接受益所有权的性质(第4项指示)
编码 V 金额 (A)或(D) 价格
A类普通股 12/01/2024 M(1) 50,367 A $0(1) 347,425 D
A类普通股 12/01/2024 F(2) 27,312(2) D $3.9 320,113 D
A类普通股 12/01/2024 M(1) 15,837 A $0(1) 335,950 D
A类普通股 12/01/2024 F(2) 8,588(2) D $3.9 327,362 D
A类普通股 12/01/2024 M(1) 32,251 A $0(1) 359,613 D
A类普通股 12/01/2024 F(2) 17,489(2) D $3.9 342,124 D
表二-已经收购、出售或持有的衍生证券
(例如:puts、calls、warrants、期权、转换证券)
1. 衍生证券标题(出售人办法第3步) 2. 衍生证券转换或行使价格 3. 交易日期(月/日/年) 3A. 如有,视同执行日期(月/日/年) 4. 交易编码(出售人办法第8步) 5. 取得的(A)或出售的(D)衍生证券数量(出售人办法第3、4和5步) 6. 转换日期和到期日期(月/日/年) 7. 衍生证券底层证券的标题和数量(出售人办法第3和4步) 8. 衍生证券价格(出售人办法第5步) 9. 举报交易后持有的衍生证券数量(出售人办法第4步) 10. 持有形式:直接(D)或间接(I)(出售人办法第4步) 11. 间接受益所有权的性质(出售人办法第4步)
编码 V (A) (D) 转换日期 到期日 职称 股份的数量或数量
限制性股票单位 (3) 12/01/2024 M(1) 50,367 (4) (4) A类普通股 50,367 $0 402,933 D
限制性股票单位 (3) 12/01/2024 M(1) 15,837 (5) (5) A类普通股 15,837 $0 79,184 D
限制性股票单位 (3) 12/01/2024 M(1) 32,251 (6) (6) A类普通股 32,251 $0 290,262 D
回复的说明:
1. 根据《1934年证券交易法》(“法案”)第16(b)节的规则160亿6(b),本交易免于适用。
2. 表示发行人已扣留的股票,以满足与归属限制性股票单元的净结算相关的税收扣缴和缴纳义务,而不是市场交易。根据法案下发布的第160亿3(e)条规则,交易免除法案第16(b)节的限制。
3. 每个限制性股票单位可转换为一股A类普通股。
4. 四分之一(1/4)限制性股票单位在2023年12月1日归属,之后每年3月1日、6月1日、9月1日和12月1日再归属十六分之一(1/16)。归属需报告人持续为发行人服务。
5. 三分之一(1/3)限制性股票单位在2024年3月1日归属,之后每年6月1日、9月1日、12月1日和3月1日再归属十二分之一(1/12)。归属需报告人持续为发行人服务。
6. 十二分之一(1/12)限制性股票单位在2024年6月1日归属,之后每年9月1日、12月1日、3月1日和6月1日再归属十二分之一(1/12)。归属需报告人持续为发行人服务。
备注:
代理人Tracy Foard 12/03/2024
** 报告人签名 日期
提示: 每一类在直接或间接上所拥有的证券需分开报告。
* 如果本表格由超过一个报告人提交,请详见指引4(b)(v)。 看见第4条指引(b)(v)。
** 故意虚假陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为,请参考 见说明18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。
注意:请提交三份表格副本,其中一份必须手动签名。如果空间不足,请另提交附件页面,以便提供额外信息。 看见第6条指引。
回应本表格所包含的信息收集不需要回复,除非该表格显示了一个当前有效的OMB号码。