表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区 20549 证券的初步权益持有人声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报 或1940年投资公司法第30(h)节 |
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1. 报告人的姓名和地址*
(街道)
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2. 需要声明的事件日期
(月/日/年) 12/03/2024 |
3. 发行人名称 和 逐笔明细或交易标的
PSQ控股公司 [ PSQH ] |
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4. 报告人和发行人之间的关系
(检查所有适用项)
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5. 如果修正,原始提交日期
(月/日/年) |
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6. 个人或联合/团体申报(请勾选适用的选项)
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表 I - 受益拥有的非衍生证券 | |||
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1. 证券的名称 (Instr. 4) | 2. 受益拥有证券的数量 ( Instr. 4) | 3. 拥有形式:直接 (D) 或间接 (I) (Instr. 5) | 4. 间接受益拥有的性质 (Instr. 5) |
A类普通股,面值每股$0.0001 | 148,149 | D |
表 II - 实益拥有的衍生证券 (例如,认沽权、认购权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
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1. 衍生证券标题 (Instr. 4) | 2. 可行使日期和到期日期 (月/日/年) | 3. 衍生证券所包含证券的标题和数量 (Instr. 4) | 4. 衍生证券转换或行使价格 | 5. 所有权形式:直接(D)或间接(I)(指令 5) | 6. 间接实益拥有的性质(指令 5) | ||
行使日期 | 到期日 | 标题 | 金额或股票数量 |
响应说明: |
/s/ 纳尔森·穆林斯·赖利与斯卡博罗律师事务所,代理律师 | 12/10/2024 | |
** 报告人签名 | 日期 | |
提醒:每种有直接或间接收益的证券应在单独的行上报告。 | ||
* 如果表格由多个报告人提交, 请参阅 指令 5 (b)(v). | ||
** 故意虚报或遗漏事实构成联邦刑事违法行为 查看 美国法典第18条第1001款和第15条第78ff(a)款。 | ||
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必须手动签名。如果空间不足, 请参阅 第6条指令的程序。 | ||
回应此表格中信息收集的人员,除非表格显示当前有效的OMB编号,否则不需要回应。 |