| 表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区 20549 受益人所有权变更声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报 或1940年投资公司法第30(h)节 |
|
|||||||||||||||
| 如果不再受到第16条的约束，请勾选此框。 表格4或表格5的义务可能会继续。 查看 指示1(b)。 | |||||||||||||||||
| 勾选此框表示根据合同、指令或书面计划进行了一项交易，该交易涉及发行人的股票证券购买或销售，旨在满足规则10b5-1(c)的肯定防御条件。 请参见说明10。 | |||||||||||||||||
1. 报告人的姓名和地址*
(街道)
|
2. 发行者名称 和 逐笔明细或交易标的
PSQ控股公司 [ PSQH ] |
5. 报告人和发行人之间的关系
(检查所有适用项)
|
||||||||||||||||||||||||
|
3. 最早交易日期
（月/日/年） 12/06/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
|
4. 如果是修正，原始提交日期
（月/日/年） |
6. 个人或联合/团体申报（请勾选适用的选项）
|
| 表 I - 非衍生证券的获取、处置或实益拥有 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 证券名称（说明书第3条） | 2. 交易日期 （月/日/年） | 2A. 认为的执行日期（如有） （月/日/年） | 3. 交易代码（指令 8） | 4. 获取的证券 (A) 或处置的证券 (D) (指令 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券数量 (指令 3和4) | 6. 所有权形式：直接（D）或间接（I）（指令 4） | 7. 间接享有所有权的性质（说明 4） | |||
| 代码 | V | 金额 | (A) 或 (D) | 价格 | ||||||
| A类普通股，面值每股$0.0001 | 12/06/2024 | A | 74,627 | A | $0 | 222,776(1) | D | |||
|
表II - 获取、处置或实益拥有的衍生证券 (例如，认沽权、认购权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 衍生证券的名称（Instr. 3） | 2. 衍生证券的转换或行权价格 | 3. 交易日期 （月/日/年） | 3A. 假定执行日期（如有） （月/日/年） | 4. 交易代码（说明书第8部分） | 5. 获取（A）或处置（D）的衍生证券数量（指示符 3、4和5） | 6. 行使日期和到期日 (月/日/年) | 7. 衍生证券所基于的证券名称和数量（Instr. 3和4） | 8. 衍生证券价格（Instr. 5） | 9. 报告交易后有益拥有的衍生证券数量 (指令 4) | 10. 所有权形式：直接（D）或间接（I） (指令 4) | 11. 间接有益所有权的性质 (指令 4) | ||||
| 代码 | V | (A) | (D) | 行使日期 | 到期日 | 标题 | 金额或股票数量 | ||||||||
| 响应说明： |
| 1. 表I第5列中报告的某些证券是限制性股票单位（"RSU"）。每个RSU代表有条件的权利，可以收到一股面值为$0.0001的A类普通股，受适用的归属计划和相关RSU奖励的条件以及发行人2023年股票激励计划的约束。表I第5列包含的74,627个RSU将在2025年12月6日全部归属，前提是报告人持续为发行人服务。 |
| /s/ 纳尔森·穆林斯·赖利与斯卡博罗律师事务所，代理律师 | 12/10/2024 | |
| ** 报告人签名 | 日期 | |
| 提醒：每种有直接或间接收益的证券应在单独的行上报告。 | ||
| * 如果表格由多个报告人提交， 请参阅 指令 4 (b)(v). | ||
| ** 故意虚报或遗漏事实构成联邦刑事违法行为 查看 美国法典第18条第1001款和第15条第78ff(a)款。 | ||
| 注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 请参阅 第6条指令的程序。 | ||
| 回应此表格中信息收集的人员，除非表格显示当前有效的OMB编号，否则不需要回应。 | ||