| 表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区 20549 受益所有权变更声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条进行申报 或1940年投资公司法第30(h)条 |
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| 如果不再受第16条的限制，请勾选此框。表格4或表格5的义务可能仍然继续。 见 指示1(b)。 | |||||||||||||||||
| 勾选此框以表明交易是根据合同、指令或书面计划进行的，用于购买或出售发行人的权益证券，旨在满足规则10b5-1(c)的积极防御条件。请参见说明10。 | |||||||||||||||||
1. 报告人姓名和地址*
(街道)
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2. 发行人名称 和 逐笔明细或交易标的
PSQ Holdings, Inc. [ PSQH ] |
报告人和发行人的关系
(勾选所有适用项)
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3. 最早交易日期
（月/日/年） 12/06/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
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4. 如为修订，原始提交日期
（月/日/年） |
6. 个人或联合/团体申请（请勾选适用的选项）
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| 表 I - 非衍生证券的获得、处置或实益拥有情况 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 证券名称（第3项指示） | 2. 交易日期 （月/日/年） | 2A. 如果有，视为执行日期 （月/日/年） | 3. 交易代码 (指令 8) | 4. 获得的证券 (A) 或处置的证券 (D) (指示 3、4 和 5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券数量（指示 3 和 4） | 6. 所有权形式: 直接 (D) 或间接 (I) (指示 4) | 7. 间接实益拥有的性质（指令 4） | |||
| 代码 | V | 金额 | (A) 或 (D) | 价格 | ||||||
| A类普通股，面值每股$0.0001 | 12/06/2024 | A | 74,627 | A | $0 | 625,974(1) | D | |||
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表II - 衍生证券的获取、处置或实益拥有情况 (例如，卖权、买权、Warrants、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 衍生证券标题（出售人办法第3步） | 2. 衍生证券转换或行使价格 | 3. 交易日期 (月/日/年) | 3A. 如果有，视作执行日期 (月/日/年) | 4. 交易代码 (指令 8) | 5. 获取的衍生证券数量(A)或处置的数量(D) (指令 3、4和5) | 6. 可行使日期和到期日期 (月/日/年) | 7. 衍生证券底层证券的标题和数量（出售人办法第3和4步） | 8. 衍生证券价格（出售人办法第5步） | 9. 报告交易后实际拥有的衍生证券数量 (指示 4) | 10. 所有权形式：直接 (D) 或间接 (I) (指示 4) | 11. 间接实际所有权的性质 (指示 4) | ||||
| 代码 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日 | 标题 | 金额或股份数量 | ||||||||
| 回应说明： |
| 1. 表I的第5列报告的某些证券为限制性股票单位（"RSU"）。每个RSU代表一个有条件的权利，以接收一股面值为$0.0001的A类普通股，受适用的归属时间表和适用的RSU奖励的条件以及发行人的2023年股票激励计划的约束。表I的第5列中包含的74,627个RSU将在2025年12月6日全部归属，前提是报告人持续为发行人服务。 |
| /s/ 纳尔逊·穆林斯·赖利与斯卡伯勒律师事务所，授权律师 | 12/10/2024 | |
| ** 报告人的签名 | 日期 | |
| 提醒：每个直接或间接持有的证券类别请在单独一行上报告。 | ||
| * 如果由多个报告人提交表格， 见 指导 4 (b)(v)。 | ||
| ** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为 见 美国法典第18篇第1001条和第15篇第78ff(a)条。 | ||
| 注意：请提交三份此表格，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 见 程序的第6条指引。 | ||
| 响应此表格中信息收集的人士不需要回应，除非该表格显示有效的OMB编号。 | ||