| 表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区 20549 证券的初步权益持有人声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报 或1940年投资公司法第30(h)节 |
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1. 报告人的姓名和地址*
(街道)
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2. 需要声明的事件日期
（月/日/年） 11/26/2024 |
3. 发行人名称 和 逐笔明细或交易标的
洛矶山巧克力工厂公司 [ 洛矶山巧克力工厂 ] |
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4. 报告人和发行人之间的关系
(检查所有适用项)
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5. 如果修正，原始提交日期
（月/日/年） |
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6. 个人或联合/团体申报（请勾选适用的选项）
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| 表 I - 受益拥有的非衍生证券 | |||
|---|---|---|---|
| 1. 证券的名称 (Instr. 4) | 2. 受益拥有证券的数量 ( Instr. 4) | 3. 拥有形式：直接 (D) 或间接 (I) (Instr. 5) | 4. 间接受益拥有的性质 (Instr. 5) |
| 普通股 | 0 | D | |
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表 II - 实益拥有的衍生证券 (例如，卖权，买权，Warrants，期权，可转换证券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 衍生证券标题 (Instr. 4) | 2. 可行使日期和到期日期 （月/日/年） | 3. 衍生证券所包含证券的标题和数量 (Instr. 4) | 4. 衍生证券转换或行使价格 | 5. 所有权形式：直接（D）或间接（I）（指令 5） | 6. 间接实益拥有的性质（指令 5） | ||
| 行使日期 | 到期日 | 标题 | 金额或股票数量 | ||||
| 响应说明： |
| /s/ Tracy D. Wojcik - 代理律师 | 12/11/2024 | |
| ** 报告人签名 | 日期 | |
| 提醒：每种有直接或间接收益的证券应在单独的行上报告。 | ||
| * 如果表格由多个报告人提交， 请参阅 指令 5 (b)(v). | ||
| ** 故意虚报或遗漏事实构成联邦刑事违法行为 查看 美国法典第18条第1001款和第15条第78ff(a)款。 | ||
| 注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 请参阅 第6条指令的程序。 | ||
| 回应此表格中信息收集的人员，除非表格显示当前有效的OMB编号，否则不需要回应。 | ||