表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區 20549 證券的初步權益持有人聲明 根據1934年證券交易法第16(a)條或1940年投資公司法第30(h)條申報 或1940年投資公司法第30(h)節 |
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1. 報告人的姓名和地址*
(街道)
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2. 需要聲明的事件日期
(月/日/年) 11/26/2024 |
3. 發行人名稱 和 逐筆明細或交易標的
洛磯山巧克力工廠公司 [ 洛磯山巧克力工廠 ] |
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4. 報告人和發行人之間的關係
(檢查所有適用項)
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5. 如果修正,原始提交日期
(月/日/年) |
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6. 個人或聯合/團體申報(請勾選適用的選項)
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表 I - 受益擁有的非衍生證券 | |||
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1. 證券的名稱 (Instr. 4) | 2. 受益擁有證券的數量 ( Instr. 4) | 3. 擁有形式:直接 (D) 或間接 (I) (Instr. 5) | 4. 間接受益擁有的性質 (Instr. 5) |
普通股 | 0 | D |
表 II - 實益擁有的衍生證券 (例如,賣權,買權,Warrants,期權,可轉換證券) | |||||||
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1. 衍生證券標題 (Instr. 4) | 2. 可行使日期和到期日期 (月/日/年) | 3. 衍生證券所包含證券的標題和數量 (Instr. 4) | 4. 衍生證券轉換或行使價格 | 5. 所有權形式:直接(D)或間接(I)(指令 5) | 6. 間接實益擁有的性質(指令 5) | ||
行使日期 | 到期日 | 標題 | 金額或股票數量 |
響應說明: |
/s/ Tracy D. Wojcik - 代理律師 | 12/11/2024 | |
** 報告人簽名 | 日期 | |
提醒:每種有直接或間接收益的證券應在單獨的行上報告。 | ||
* 如果表格由多個報告人提交, 請參閱 指令 5 (b)(v). | ||
** 故意虛報或遺漏事實構成聯邦刑事違法行爲 查看 美國法典第18條第1001款和第15條第78ff(a)款。 | ||
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必須手動簽名。如果空間不足, 請參閱 第6條指令的程序。 | ||
回應此表格中信息收集的人員,除非表格顯示當前有效的OMB編號,否則不需要回應。 |